Что такое психосоматика?

Отрывок книги "Психосоматика у детей" Брязгунова И. П..

Психосоматика (греческое psyche - душа, soma - тело) - направление и медицине и психологии, занимающееся изучением влияния психоло­гических (в большинстве психогенных) факторов на возникновение и к »следующее течение соматических заболеваний, т. е. соматические симнтомы могут быть непосредственным выражением психических и преж­ де всего аффективных переживаний. Можно предположить, что нельзя исключить влияние психических факторов на любое заболевание и в полном смысле любое заболевание можно назвать психосоматическим.

© Брязгунов Игорь Павлович — доктор медицинских наук, профессор. Заведующий отделением функциональной патологии и нетрадиционных методов лечения ГУ НЦЗД РАМН.

Психосоматические расстройства и заболевания являются одними из наиболее распространенных нарушений не только среди взрослых, но и среди детей и подростков. Считают, что распространенность пси­хосоматических расстройств и заболеваний в настоящее время все увешчивается. Так, по данным некоторых авторов их число достигает 4 0 -08% от числа обратившихся к педиатрам.

Исследования, проведенные сотрудниками нашей клиники в шко­лах г. Орла и в школе г. Москвы позволили установить распространен­ность длительного субфебрилитета - в г. Орле 19,8% и в г. Москве - 20,6%, цефалгии напряжения - 30 и 39% соответственно, рецидивирующих болей в животе -15% и 30%. Сидром дефицита внимания с гипе­рактивностью, включая младший детский возраст в г. Москве - 28% и в г. Владимире - 21%, первичная артериальная гипертензия и артериаль­ная гипотензия в различных регионах страны - от 4 до 14 %, ночной энурез - 12%, коллаптоидные состояния - 4,5%. При посттравматичес­ком расстройстве и синдроме хронической утомляемости эпидемио­логические исследования не проводились.

Проблема психосоматических соотношений остается одной из наи­более сложных проблем современной медицины, несмотря на то, что тес­ная взаимосвязь психического и соматического изучается в течение не­скольких веков. Сам термин «психосоматика» имеет давнюю историю и предполагает наличие определенных соотношений между психически­ми и соматическими расстройствами. Этот термин появился в литера­туре в 1818 году, однако понятие «психосоматичское заболевание» и «психосоматичская медицина» с их целенаправленным применением укоренились в начале текущего века. В настоящее время считают, что данный термин несколько устарел.

Преобладающим является мнение, что в психосоматической меди­цине отражается интегральный аспект медицинской практики, много­ факторная модель возникновения заболевания с особым акцентом не только на психологический, но и социальный, экологический, биоло­гический и другие факторы, возможно неизвестные. В ряде работ американских ученых наметилась тенденция заменять термин «психосоматика» на «психонейроиммунология», так как он
более точно отражает связь психики с сомой через механизм нейроиммунной регуляции.

Предполагается, что в патогенезе многих заболеваний существен­ную роль играют неблагоприятные психические воздействия. Д.Н. Исаев предполагает, что патогенез «психосоматических рас­стройств» складывается из следующих факторов:

1) неспецифической предрасположенностью и врожденной отяго-
щенностью соматическими нарушениями и дефектами;
2) наследственной предрасположенностью к психосоматическим
расстройствам;
3) изменений в ЦНС, приводящих к нейродинамическим сдвигам;
4) личностных особенностей;
5) психического и физического состояния во время психотравми­
рующих событий;
6) фона неблагоприятных семейных и социальных факторов;
7) особенностей психотравмирующих событий.

Как считает автор, перечисленные факторы не только участвуют в генезе психосоматических расстройств, но каждый отдельно или в раз­ных комбинациях делают человека уязвимым к эмоциональным стрес­сам, затрудняют психологическую и биологическую защиту, облегча­ют возникновение и утяжеляют течение соматических расстройств. Хотя наиболее спорным в психосоматике является вопрос о специ­фичности психического фактора в возникновении соматической пато­логии, но ведущей в основе психосоматических заболеваний является реакция на эмоциональное переживание, сопровождающееся функци­ональными изменениями и затем патологическими нарушениями в органах, т. е. функциональный этап поражения перерастает в деструк­тивно морфологические изменения в соматической сфере, происхо­дит генерализация психосоматического заболевания.

Дисрегуляция вегетативной нервной системы является основой пси­хосоматических функциональных заболеваний. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор по­раженного органа или системы (системы терморегуляции, дыхательная, сердечно-сосудистая и др.), по принципу: «Где тонко, там и рвется».

В американском психосоматическом обществе в настоящее время идет активная дискуссия относительно пересмотра термина «психосо­матика», который считается архаичным. В частности, предполагается такое название общества: «общество интегративной медицины», т.е. при атом учитывался не только психический фактор в возникновении за­болевания, но и наследственный, социальный, экологический и др. Но остаются сторонники старой терминологии, к которой привык­ли. При этом ссылаются на В. Шекспира: «то, что мы зовем розой и под другим названием сохранило свой чудный запах». Ведь никому из медицинских представителей не приходит в голову переименовать, например, ночной энурез, а ведь правильнее было бы назвать его «сонный энурез», или переименовать длительный субфебшлитет -feb ris по латыни «лихорадка» - ведь в настоящее время дока­зано, что в основе этого заболевания лежит не лихорадка. Примеров, когда название заболевания не соответствует его сущности, можно при­нести множество.

Человек «входит» в психосоматическую патологию постепенно. До этапа проявления болезни и обращения к врачу проходит длительное время. Накапливаются изменения, падает сопротивляемость организма. Ранее мы обращали внимание на большую группу так называемых функциональных заболеваний, которые расценивали как состояние между нормой и патологией и которые впоследствии являлись причи­ной хронических заболеваний у взрослых. Дискуссия, проведенная на страницах журнала «Клиническая ме­дицина» между терапевтом и педиатром с одной стороны и общим па­тологом - с другой, относительно термина «функциональный» или «структурно-функциональный», оставила этот вопрос открытым. Ре­зультаты будущих исследований поставят окончательную точку. Тем не менее для большой группы заболеваний, касающихся раз­ личных систем организма: теплообмена и терморегуляции, сердечно­ сосудистой, дыхательной, гастроэнтерологической и др., мы использу­ем условный термин «функциональная патология», хотя более правиль­ное название - «нарушения и заболевания регуляции функций».

Именно в этот период имеется возможность проведения первичной профилактики предотвращения перехода в соматическое заболевание. На этом принципе строятся существующие классификации психо­соматических расстройств у детей. Следует отметить, что существующих классификаций психосома­тических заболеваний у детей мало и требуется проведение большой работы для создания единой и четкой классификации. Несмотря на то, что общепринятая систематика психосоматичес­ких расстройств отсутствует, А. Б. Смулевич с соавт. (1999) выделяют 4 типа психосоматических расстройств, отражающих различную струк­туру психосоматических соотношений у взрослых:

1. Соматизированные психические реакции «соматоформные ре­акции», формирующиеся без участия соматической патологии в
рамках образований невротического либо конституционального регистра(неврозы,невропатии).
2. Психогенные реакции (нозогении), возникающие в связи с со­матическим заболеванием (последнее выступает в качестве пси­хотравмирующего события) и относящиеся к группе реактив­ных состояний.
3. Реакции по типу симптоматической лабильности - психогенно провоцированная, связанная с констелляцией социальных и си­туационных факторов манифестация либо экзацербация прояв­лений соматических заболеваний (психосоматические заболе­вания в традиционном, узком понимании термина).
4. Реакции экзогенного типа (соматогении), манифестирующиевследствие воздействия соматической вредности (реализуемо­го на патогенетической основе) и относящиеся к категории симп­томатических психозов.

Из существующих классификаций психосоматических расстройств у детей следует выделить классификацию Йохмаса и Шмитта (Jochmas, Schmitt, 1986). Все заболевания этого плана авторы разделяют на три группы: в первую группу отнесены психосоматические функциональ­ные нарушения, т.е. те соматические синдромы, при которых не обнару­живаются органические поражения органов и систем. Сюда относятся психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста, на­рушения сна, энкопрез, энурез, запоры, конверсионные неврозы. Вторая группа состоит из психосоматических заболеваний, вклю­чающих бронхиальную астму, язвенный колит, болезнь Крона, нейро­дермиты, язву желудка, нервную анорексию, булимию, ожирение. Третья группа объединяет тех хронических больных, у которых воз­никают серьезные поражения (муковисцидоз, диабет, хроническая по­чечная недостаточность, злокачественные новообразования).

Классификация Цимприха (Zimprich, 1984) включает в себя:

1) психосоматические реакции;
2) функциональные нарушения;
3) психосоматические заболевания с ограниченной манифестацией;
4) специфические психоматозы (колит, язва желудка и др).

По мнению Цимприха эти нарушения и заболевания, несмотря на их различия, объединены общим терапевтическим подходом, сочетаю­щим медикаментозное лечение и психотерапию. В современных классификациях заболеваний: международной клас­сификации болезней (МКБ-10) и американской (DSM -IV) психосоматические расстройства называются соматоформными и представле­ ны в отдельной рубрике.

Под соматоформными расстройствами понимается повторяющееся возникновение физических симптомов, заставляющих предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования. Диагностические категории соматоформных нарушений представ­лены для взрослых:

I '15.0 Соматизированное расстройство - основным признаком является наличие множественных, повторно возникающих и часто видоизменяющихся со­матических симптомов, которые обычно имеют место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению больного к психиатру.
Г 45.1 Недифференцированное соматоформное расстройство. Полная и типич­ная клиническая картина соматизированного расстройства не выявляется.
Соматические жалобы множественны, вариабельны и длительны.
Г 45.2 Ипохондрическое расстройство. Больные постоянно предъявляют сома­тические жалобы или предъявляют озабоченность своим соматическим состоянием.
1; 45. 3 Соматоформная вегетативная дисфункция. Жалобы предъявляются боль­ным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, т.е. сердечно-сосудистой, гастроэнтерологической и дыхательной систем. Частично относится моче­половая система.
Г' 45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система (включается невроз сердца, синд­ром Да Коста, нейроциркуляторная дистония).
I 45.31 Верхний отдел желудочно-кишечного тракта (включаются: невроз желуд­ка, психогенные аэрофагии, икота, диспепсия, пилороспазм).
I-' 45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта (включаются: психогенный метеоризм, синдром раздраженного кишечника, синдром газовой диареи).
!•' 45.33 Дыхательная система (включаются: психогенные формы кашля и одыш­ки).
Г' 45.34 Мочеполовая система (включаются: психогенное повышение частоты мо­чеиспускания, психогенная дизурия).
F 45.38 Другие органы и системы.
F 45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство. Ведущей жалобой является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль, которая полностью не может быть объяснена физиологическим процессом или со­матическим расстройством и которая появляется в сочетании с эмоцио­нальным конфликтом или психосоциальными проблемами. Но боли мышечного напряжения или мигрень психогенного происхожде­ния кодируются по шифру F54.
F 45.8 Другие соматоформные расстройства.
F 45.9 Соматоформное расстройство неуточненное.

Научных исследований, посвященных диагностическим критериям соматоформных нарушений у детей и подростков проведено не много. Об этом свидетельствует обзор Фриц с соавторами (Fritz et al., 1997),­ которые проанализировали педиатрическую, психиатрическую и пси­хологическую литературу за последние 10 лет, касающуюся соматизированных, соматоформных нарушений.

В обзоре представлена характеристика соматизированных наруше­ний, дисморфического синдрома, ипохондрии, конверсионных нару­шений, болевого синдрома, дисфагии голосовых складок, рецидивиру­ющей боли в животе психогенного происхождения. В заключении авторы приходят к выводу о том, что требуется про­ведение дальнейших исследований, касающихся диагностических ка­тегорий и исхода соматоформных нарушений.

За последние годы в клинике функциональных заболеваний НИИ педиатрии РАМН был изучен психологический статус детей с длитель­ным субфебрилитетом, имеющим самостоятельное значение, ночном энурезе, цефалгии напряжения, синдроме дефицита внимания с гипе­рактивностью, артериальной гипотензии, нейрогенной одышке. Анализ психологических особенностей детей с ДС позволил выявить некоторые общие черты личности, присущие этим больным: высокую активность детей, преобладание тревожно-мнительных черт, высокий уровень нервного напряжения, раздражительность, подчас агрессивность. Отмечалось формирование личности по интровертированному и тре­вожному типам, сопровождающееся социально-психологической деза­даптацией. Почти у всех детей с Д С выявлены акцентуация характера поастено-невротическому, лабильному и эпилептоидному типам.

Анализ психологических особенностей детей с ЦН позволил выде­лить следующие общие черты личности, присущие этим детям: высо­кую активность детей, преобладание тревожно-мнительных черт, высо­кий уровень нервного напряжения, раздражительность, подчас агрес­сивность. Акцентуация характера у подростков с цефалгией выявлена в 96% случаев. Треть всех подростков имела эпилептоидный или сме­шанный с ним (в основном, эпилептоидно-истероидный тип). Больные с цефалгиями и патологией шейного отдела позвоночника отличались повышенной эмоциональной неустойчивостью.

При изучении психологического статуса детей с артериальной гипо­тензией акцентуация характера встречалась в 87,5% случаев с преоблада­нием астено-невротического, лабильного, циклоидного и неустойчивого типов. Личностные особенности характеризовались эмоциональной не­устойчивостью, неуверенностью в себе, в своих силах, повышенной чув­ ствительностью и возбудимостью, высокой тревожностью. В сфере межличностных отношений эти дети отличались замкнуто­стью, склонностью к одиночеству, интроверсией. В 87% семей установ­лены различные виды нарушений семейного воспитания. У всех детей с ночным энурезом в подавляющем числе случаев вы­ являлось наличие акцентуации характера. Половина подростков имела эпилептоидный или смешанный с эпилептоидным (эпилептоидно-ис­тероидный, эпилептоидно-неустойчивый и шизоидно-эпилептоидный) типы акцентуации.

Особенности психологического статуса также характеризовались отрицанием каких-либо затруднений, переоценке своих возможностей, эгоцентризмом, лживостью, затрудненным контактом, легко возника­ющей агрессией. Отмечались также робость и застенчивость перед взрослыми, страх наказания, высокая тревожность, напряженность и раздражительность. Психологическая особенность детей с нейрогенной одышкой характеризуется 100% акцентуацией характера с преоблада­нием ипохондрического типа личности, наличием истероидного и сме­шанного типов.

К формированию хронической психотравмирующей обстановки, нарастанию тревоги и напряженности приводит неудовлетворенность межличностными отношениями, конфликтность в разных сферах об­щения. Психологические особенности детей с психосоматическими функциональными заболеваниями не всегда носят специфичный ха­рактер и оказывают влияние на успешность социальной адаптации. Эти особенности требует соответствующей психологической и психотера­певтической коррекции. Для этого могут быть использованы различиые виды психотерапии: индивидуальная или групповая, когнитивная или поведенческая, семейная психотерапия. Оказывая влияние на от­дельные стороны личности ребенка, его отношения с окружающими, самооценку, уровень тревожности, агрессивности можно ускорить адаптивный процесс. Выбор методов психотерапии должен зависеть от осо­бенностей психологического статуса и формы заболевания. Также дол­ жны учитываться личностные особенности не только детей, но и роди­
телей.

Лечение психосоматических (соматоформных) заболеваний вклю­чает в себя психотерапию и фармакотерапию. Многие авторы считают,что у психосоматических больных мало­приемлема классическая психодинамическая психотерапия. Как эф­фективный метод психотерапии может быть использован гипноз. Осо­бо следует отметить возможности гипноза в лечении психосоматичес­ких функциональных заболеваний. В литературе имеются сведения об эффективности гипноза при раз­личных психосоматических заболеваниях, включая головные боли на­пряжения, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка и др. Наш более чем 35-летний опыт использования гипноза позволяет сделать вывод, что хорошо лечатся этим методом функциональные нарушения и заболевания.

Высокая эффективность гипноза в лечении ночного энуреза клини­чески нами подтверждена. Мы проводили лечение гипнозом ночного энуреза в двух сериях наблюдений с интервалом 25 лет (в 1968-1975 и в 1991-1996 годы). В обеих сериях был получен почти одинаковый ре­зультат эффективности: 92,5% и 91,7% соответственно. Впервые в мире нами применялся гипноз в лечении длительного субфебрилитета, имеющего самостоятельное значение, также в двух сериях наблюдений с интервалом 25 лет. Эффективность составила 58,8% и 85% соответственно. Различие объясняется улучшением в пос­ ледние годы лечения латентных очагов хронической инфекции, кото­рые являются поддерживающим фактором нарушенного теплообмена. С успехом применялся гипноз в программе лечения посттравматичес­кого стрессового расстройства, которое возникает как следствие пси­хической травмы. С помощью гипноза устраняется психическая трав­ма в острой стадии, путем освобождения «бессознательного» травма­тического события.

С успехом гипноз применяется в программе лечения нейрогенной одышки, синдрома хронической утомляемости, первичной артериаль­ной гипертензии, экзогенно-конституционального ожирения. Как показали наши исследования, гипнотерапия также снижает уро­вень тревожности и агрессивности при вышеназванных заболеваниях.

Оценка статьи:

(Пока оценок нет)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: