О лечении и природе депрессии

Депрессия - это когда твое собственное присутствие в этом мире становится невыносимым. Лекция Роберта Сапольски профессора биологии

Расшифровка переводу выступления профессора Роберта Сапольски — биолога, невролога и нейрохирурга. Автор перевода Роман Гаврилин. 

Существует огромное множество интересных заболеваний, многие из них довольно экзотичны. Например, синдром человека-слона. Есть прогерия, при которой ты умираешь от старости в 10 лет, есть каннибализм, когда кто-то съедает мозги и умирает. Это всё замечательно. О таких захватывающих болезнях любят писать в школьных газетах. Короче говоря, есть болезни на любой вкус для голливудских фильмов. Но если ты хочешь углубиться в основу медицинского человеческого страдания, то нет ничего сильнее депрессии. Депрессия калечит людей, депрессия невероятно распространена, и о ней очень важно поговорить. Сегодня я приведу аргументы и статистические данные. Но самое важное, что вы должны понять: депрессия – это худшее из того, чем вы можете заболеть. И чуть позже я объясню, почему.

Ей болеет очень много людей. Прямо сейчас примерно 15% этой аудитории страдают или страдали большим депрессивным расстройством, и это печально. Такая же ситуация по всему миру. В настоящее время Всемирная организация здравоохранения говорит, что депрессия на четвёртом месте в рейтинге всех болезней на планете. И к 2025-ому году она перейдёт на вторую позицию после диабета и связанного с этим ожирением. Так что это плохая новость и депрессия набирает обороты.

Сегодня я буду говорить о на первый взгляд очень разных темах, и попытаюсь их объединить в одну к концу лекции. Потому что если погрузишься только в одну из этих тем, то ты не поймёшь, что такое депрессия. Первый вопрос в том, что биология говорит о лечении депрессии; второй, что о ней говорит психология. Для начала давайте разберём симптоматику. Глобально у нас есть одна системная проблема, и она состоит в том, что мы постоянно используем слово «депрессия» в ежедневной речи. Ты узнаёшь плохую новость о чём угодно, например, у тебя поломалась коробка перед в машине, или кто-то тебя сильно огорчил, и ты чувствуешь себя подавленным, ты выпадаешь на пару дней. Это не тот вид депрессии, о котором я буду говорить.

Второй случай, это когда ты пережил серьёзную утрату. Всё, что угодно, например, потерял работу или любимого человека. Ты попадаешь в серьёзный дискомфорт на протяжении недель, и только потом возвращаешься к жизни. Это примерно то, о чём я буду говорить. Но больше всего я сфокусируюсь на ситуациях, когда человек падает в яму и не может выбраться из неё месяцами. Терминологически первую можно назвать регулярной, бытовой депрессией, которая периодически случается у каждого из нас. Вторая это реакция на тяжелое происшествие, и ты чувствуешь себя ужасно какое-то время, но, в конце концов, ты выбираешься. Третье, это когда ты застреваешь надолго, и её мы будем называть «большим депрессивным расстройством». Что ещё заметно в (3:20)? Это то, что людям с таким расстройством уже не нужны серьёзные происшествия, чтобы симптомы вернулись назад.

А теперь давайте обсудим симптомы. Если описать большое депрессивное расстройством одним предложением, то я бы сказал, что это биохимическое расстройство в генетическом факторе и поведенческими признаками, при которых кто-то не может наслаждаться закатами. Вот такая вот болезнь. Если задуматься, то это очень грустная штука. Ты смотришь на главные болезни, ты смотришь на кого-то с раком, кого-то покалечил инфаркт, и ты видишь самое неприятное в этих болезнях. Но кто-то говорит: «Очевидно, что я не рад умирать от рака. Но без этой болезни я бы никогда не осознал важность дружбы, я бы никогда не помирился с членами своей семьи, я бы никогда не нашёл своего бога. На каком-то странном уровне я даже счастлив, что эта болезнь настигла меня. Люди обладают этой удивительной способностью получать удовольствие в самых неприятных обстоятельствах. Поэтому, что может быть хуже болезни, центральным симптомом которой является невозможность получать удовольствие.

Первая в списке симптомов – ангедония. Гедонизм – это получение удовольствия, а ангедония – невозможность почувствовать его. Именно в этом вся депрессия. Ты знакомишься с кем-то, у кого всё складывается супер удачно. Он в длительных и гармоничных отношениях, у него всё хорошо на работе, и так далее и так далее. И при этом он не чувствует ничего. Неспособность чувствовать удовольствие, это симптом №1.

Что ещё? Грусть и вина. И тут у нас снова семантическая проблема, как и с бытовой депрессией. Что-то случается, и мы испытываем какую-то версию грусти. Кроме того, при депрессии мы становимся одержимыми какими-то плохими поступками, которые мы совершили 12 лет назад. В случае с большим депрессивным расстройством, печаль и чувство вины могут быть очень мощными и приобретают бредовые свойства. Не бредовые как при шизофрении с чужими голосами в голове. При депрессии всё происходит немножко по-другому.

Я приведу вам пример. У нас мужчина среднего возраста полностью здоровый. И вдруг непонятно почему у него случается обширный инфаркт. Он лежит в больнице, и в скором времени он встанет на ноги. Ему придётся немножко поменять свой образ жизни, но он восстановится. Однако вместо этого он впадает в депрессию, происходит трансформация самооценки и внезапно он становится старым дедом. Внезапно появляются вещи, которые он не может делать. Он впадает в большое депрессивное расстройство. Он всё ещё восстанавливается. Каждый день с ним общаются близкие, и они говорят: «Смотри, у тебя просто депрессия. Доктора говорят, что ты скоро окрепнешь. Это просто депрессия, тебе нужно гулять вокруг больнице». И настанет день, когда родственники скажут: «Ты поправляешься. Медсёстры вчера сказали, что ты прошёл первый круг вокруг здания, а сегодня ты сделал два круга. Ты выздоравливаешь, тебе уже лучше».

Но больной отвечает: «Нет-нет-нет, вы не понимаете. Они делают какие-то манипуляции. Прошлой ночью они закрыли выход из большого коридора и открыли маленький. Поэтому два круга по маленькому это ещё меньше, чем один круг по большому. Я слабею, я скоро умру, у меня нет никаких шансов». Как будто кто-то хочет верить в то, что прошлой ночью бобры прорыли дырку в стене, чтобы сделать новый путь. Так выглядит строитель, который бредит о том, что всё в мире становится хуже. Депрессия базируется вокруг этого.

Следующее. Это один из самых драматичных и ужасных симптомов депрессии – самоуничтожение. Депрессия очень часто ведёт к суициду, чаще всего к риску суицида, и это самое трагичное. Для подростков и молодёжи это основная причина смертности. Очень плохая новость. Другая группа симптомов, которая может дать нам какую-то информацию, это так называемая «психомоторная заторможенность». Всё очень выматывает, трудно делать всё, трудно обдумывать что-либо. Ты не можешь включить стирку, потому что нужно найти корзину, и ещё нужно найти режим для стиралки, и нужно найти порошок, а это уже слишком много. Всё слишком сложно! И ты впадаешь в этот ступор. Важно отметить. Ты видишь кого-то с сильной депрессией, кого не мешало бы отправить в больницу. И когда они абсолютно разбиты этой заторможенностью, можно не переживать о том, что он совершит суицид. Этот парень каждый день с трудом встаёт с постели и одевается, поэтому тебе кажется, что он не способен на то, чтобы завязать петлю и прыгнуть со стула. Проблемы начинаются тогда, когда этому пациенту становится легче. Он выходит из заторможенной депрессии, и у него появляется энергия, чтобы сделать что-то ужасное. В этот момент хорошие доктора начинают внимательно следить за пациентом.

Следующее, кое-что действительно интересное. Во многих случаях всё сводится к одной мысли, которую я буду повторять снова и снова. Это то, с чем беспрерывно борются люди с депрессией. Возвращаясь к семантике. Мы все иногда депрессуем. Дерьмо случается, мы чувствуем себя паршиво, опустошённо, мы чувствуем какую-то вину, и мы почти не получаем удовольствия. А потом нам становится лучше, мы справляемся, мы излечиваемся, мы разбираемся с проблемами. Так что с тобой такое, что ты не можешь с этим справиться? Всем понятно, что мы все проходим через взлёты и падения. Но когда ты смотришь на человека, который спускается вниз и остаётся там, всегда закрадывается этот голосок: «Ну ладно тебе, соберись, выше нос. У нас у всех бывают проблемы». И я объясню, почему депрессия это реальное биологическое расстройство. Такое же, как юношеский диабет. Потому что ты не приходишь к диабетику и не говоришь: «Давай, парень. Что ты зациклился на своём инсулине? Хватит жалеть себя. Соберись!». Скоро вы поймёте, что депрессия это такое же биологическое нарушение.

Частично проясним ситуацию с помощью группы так называемых «вегетативных симптомов». Тело в состоянии большого депрессивного расстройства работает по-другому. Первая группа ожидаемых симптомов. У многих людей с бытовой депрессией возникают проблемы со сном. Трудно уснуть, трудно проснуться, все мы через это проходили. С большой депрессией всё обстоит иначе. Вместо этого ты просыпаешься очень рано (в 4, в 5 утра), ты разбитый,  но ты больше не можешь заснуть. Ранние пробуждения это то, о чём тебя должны спрашивать врачи в больницах. Потому что ранние пробуждения это классический признак серьёзной депрессии. Кроме того, сон это не монолитный процесс, в нём есть разные фазы (короткий, быстрый, глубокий сон и всё такое). Существует архитектура нашего сна, разбитая на 90-минутные циклы с разными фазами. Если ты посмотришь на мозг человека с большой депрессией во время сна, то ты обнаружишь полный рассинхрон этих фаз, вся структура сна разваливается. Посмотри на кого-то, кто спит крепко, и их мозг спит по-другому. Поэтому здесь не место этим фразочкам: «Хватит ныть, у тебя всё нормально». Это очевидная биология.

Ещё одна версия расстройства. Большинство из нас, попадая в тоску и печаль, начинают больше есть. Убеждая себя в том, что углеводы могут вернуть любовь к себе. И самое удивительное, что это происходит из-за химии мозга. Потому что гормон стресса сжигает больше углеводов, поэтому мы едим больше, когда нам грустно. При большой депрессии аппетит наоборот снижается. Кроме того, мы наблюдаем активацию ответа на стресс. Группа гормонов стресса сильно подскакивает у людей с большой депрессией. Кроме того, ты получаешь гиперактивацию симпатической нервной системы с помощью адреналина. Происходит гиперактивность гормонов стресса, и это очень важно. Потому что пациенты с большой депрессией, застрявшие в психомоторной заторможенности, ощущают себя какой-то морской губкой, каким-то беспозвоночным, у которого нет сил даже встать с кровати. И это чувство заполняет всё тело, но внутри этого тела происходит чудовищная и бесконечная стрессовая реакция, выматывающая весь организм. И эта химия говорит о том, что ты не просто разленился и не можешь себя взбодрить, просто твоё тело переживает обширный стрессовый ответ 24/7. Внутри организма протекает масштабная битва: активация метаболизма, мышечного тонуса и так далее. Всё это, опять же, очевидное биологическое расстройство.

Финальный признак биологической составляющей заключается в том, что у множества людей с большой депрессий наблюдаются ритмические паттерны болезни. Мы видим начало погружения в депрессию, в течение двух месяцев крайне серьёзные симптомы, истощение. И через год-полтора всё повторяется по кругу. У некоторых людей депрессия обостряется только зимой, так называемое «сезонное аффективное расстройство». У некоторых происходят страшные вещи в июне. После чего они грустят пару недель, всё заканчивается, и в следующем январе они снова сходят с ума и ложатся в больницу. Каждый январь на протяжении десяти лет. Эти данные говорят о биологических часах. Причиной всему этому является биология. Это не «хватит ныть, возьми себя в руки». Итак, я надеюсь, что перечисление этих истощающих симптомов даёт понимание о том, что мы имеем дело с биологией, мы имеем дело с неправильно работающими организмами. Так что давайте сфокусируемся на биологической составляющей.

Что же происходит с мозгом при большом депрессивном расстройстве? В основе всего стоит биохимия. Не паникуйте, если вы не знакомы с этими терминами и не изучали точные науки после школы. Возьмём две мозговые клетки, два нейрона и путь, по которому они общаются друг с другом. Они, на самом деле, не прикасаются друг к другу для передачи сообщения. Они отправляют химического курьера, который плывёт к другому нейрону и что-то с ним делает. Химического посланца называют «нейротрансмиттером». Здесь у нас пример. По закону все нейроны перемещаются слева направо.

Это клетка, которая продолжается аж до туда. Это очень интересно. Она пытается сообщить какую-то новость вот этому нейрону. Между ними есть пространство, которое называется «синапсом». В этом пространстве маленькие водные пузыри, наполненные нейротрансмиттерами. Здесь подаётся возбуждающий сигнал, который выбрасывает нейротрансмиттеры. Они плывут через синапс и соединяются с рецептором. И после этого другой нейрон меняется. Вот так вот общаются нейроны. Мы предполагаем, что существуют сотни видов разных нейротрансмиттеров. Если говорить о депрессии, то похоже, что только некоторые из них участвуют в формировании болезни.

Первый это норадреналин, его влияние на депрессию было впервые обнаружено в начале 60-ых. Какие доказательства? В это время было разработано первое поколение антидепрессантов, так называемые «ингибиторы МАО». Что они делают? Итак, твои нейротрансмиттеры выделились из клетки. Этот нейрон возбуждён. Что делать дальше? Сигнал проделал свой путь, дошёл до другого нейрона, и после этого тебе нужно прибрать за собой. Ты закинул всё в синапс, после этого у тебя есть два варианта. Ты можешь взять нейротрансмиттер, переработать и вернуть его назад, если ты из Greenpeace-а. Ты можешь начать бизнес с переработкой отходов. Или ты можешь быть плохим парнем, ты можешь выкинуть свой нейротрансмиттер и оставить его на съедение ферментам, которые отправят его в унитаз. Как? Через спинномозговую жидкость, через кровь, через мочу, не важно. То есть, можно перерабатывать или избавляться от мусора.

Так что же делают эти ингибиторы МАО? Они подавляют активность ферментов, разлагающих норадреналин. Окей, а в чём тут логика? Ты подавляешь активность ферментов, ты не разрушаешь норадреналин, так что он просто плавает там. И от безделья он попадает в нейроны во второй, в третий раз, и ещё газилион раз. И неожиданно чья-то депрессия проходит. Какая тут теория? У, ставлю на то, что мозг вырабатывает недостаточно норадреналина. Когда его становится больше – кому-то становится легче. И теперь у тебя есть гипотеза о дефиците норадреналина. К концу 60-ых появился ещё один класс препаратов, трициклические антидепрессанты. Что они делают? Практически то же самое. Они склеивают насос, который перерабатывает отходы. Норадреналин не может выйти из синапса, и ему ничего не остаётся делать, как возвращаться снова и снова к нейронам. Человеку становится легче. У-у-у, я думаю, что теория с дефицитом норадреналина подтверждается, такая вот гипотеза.

Следующее подтверждение этой теории в том, что есть другая группа препаратов, которая снижает уровень норадреналина. Зачем это делать? Норадреналин приводит к повышенному давлению. Поэтому ты берёшь эти препараты, например Резерпин, который нарушает эти процессы и выброс норадреналина снижается. Главным побочным эффектом у людей, принимающих эти препараты для снижения артериального давление, является депрессия. Мы берём человека с депрессией, находим способ, как повысить его норадреналин, и ему становится легче. Мы берём здорового человека, понижаем его уровень норадреналина, и у него появляется депрессия. Значит, мы нащупали проблемы с дефицитом норадреналина. Улики на лицо, дело закрыто. Так что в этом месте ты говоришь: «Окей, это серьёзно неопровержимое доказательство».

Что же делает норадреналин? Люди выяснили это в 50-ых, и нашли связь с ангедонией. Возьми крысу, определённый участок её мозга, помести туда электрод так, чтобы стимулировать общение нейронов. Стимулируй этот путь, и ты сделаешь крысу невероятно счастливой. Конечно же, возникает вопрос: «Как определить счастье у крысы?». Ты заставляешь её совершать какие-то действия, чтобы получить стимуляцию. Она нажимает на кнопку, и она нажимает на неё 25 раз, получает кайф, потом нажимает ещё. И крысы давят кнопку до смерти, стимулируя эту область. Это лучше еды, это лучше секса. Если подсадить их на наркотик, и у них появляется ломка, то это лучше, чем наркотик. То есть, это чистый кайф, который в 50-ом году назвали центром удовольствия. Глядя на это, возникает вопрос: «Уу, есть ли у нас такой же центр? А можно мне новый? Можно мне ещё один?».

Вскоре после этого люди начали разбираться, и нашли такие же механизмы у людей. И в ходе нейрохирургической операции, классической нейрохирургической техники, в которой ты не погружаешь пациента под наркоз, мозг не чувствует боль. После того, как ты пробрался через кожу и кость внутрь, ты можешь буквально держать пациента в сознании в течение операции. И это необходимо, потому что ты вставляешь маленькую иголку в одну часть мозга, и пациент начинает дёргать рукой. Вставляешь в другую, и он произносит клятву верности. А потом ты смотришь на свою карту местности и сдвигаешься на три нейрона левее (так раньше работали). Примерно вначале 60-ых мы начали стимулировать аналогичную область в человеческом мозге, и получили невероятные результаты. Есть отчёты, и когда ты их читаешь, пациенты говорят что-то вроде: «О, это великолепно, это круто. Это похоже на секс. Или когда ты, наконец, чешешь зудящее место. Или как будто ты ложишься уставшим в постель. Или помнишь, как в детстве ты играл в кустах, и тебя позвала мама, накормила свежим печеньем и одела в любимую пижаму». Вот такую хрень они заливали.

«Где мне расписаться, чтобы со мной провели такой опыт ещё раз?». Точно такой же эффект как и с крысами. В это же время учёные исследовали, что по этому пути передаётся норадреналин. То есть, если у тебя нехватка норадреналина в этой части мозга, то это объясняет потерю удовольствия. Супер, отличные доказательства!

А теперь поговорим о причинах, по которым не нужно быть таким самоуверенным. Начали всплывать проблемы. Первая проблема в странностях с длительностью. Если ты примешь любое из лекарств, о котором я говорил, то передача норадреналина усилится в течение часа. Но человеку с депрессией не становится легче на протяжении нескольких недель. Что-то здесь не работает. Это было загадочно.

Следующая проблема. Оказалось, что норадреналин почти бесполезен в этой области. Другие нейротрансмиттеры оказались ещё важнее, например дофамин. Кокаин тоже работает на дофаминовых путях. Неожиданно норадреналин стал запасным игроком на этой тропинке удовольствия. Но главная проблема всплыла в конце 80-ых с появлением Прозака. Прозак – это сио, селективный ингибитор обратного захвата серотонина, работающий в совершенно другой нейротрансмиттерной системе, которая называется серотонином. Этот препарат делает то же самое. Он останавливает разрушения, повышает передачу серотонина. И что же ты думаешь? Я даю прозак, человек становится лучше, значит, у него была нехватка серотонина. Это был бесконечный период трагичных перепалок между норадреналиновыми людьми и серотониновой толпой с другой стороны. Огромное, огромное противостояние. И, конечно же, либералы пытались всех помирить. Начали появляться предположения о том, что проблема и в норадреналине, и в серотонине, и в дофамине. И давайте мы все возьмёмся за руки?

Лучшее и самое простое объяснение этого бардака в том, что недостаток дофамина вызывает ангедонию. Недостаток норадреналина влияет на психомоторную заторможенность, а недостаточно серотонине влияет на одержимость чувством вины. Так же у тебя может быть одержимость чем-то ещё, одержимость симметричностью или чистотой рук. Обсессивно-компульсивный синдром хорошо лечится сиозами, типа Прозака. Повышение передачи серотонина может помочь избавиться от нездоровых одержимостей. Так что теперь у нас есть как минимум три разных нейротрансмиттера, отвечающих за удовольствие, заторможенность и обсессии.

Существует нейротрансмиттер, который называют Субстанция-П. Субстанция-П отвечает за боль. Например, ты порезал палец, и в спинном мозге начинается общение нейронов о боли. Это может быть хронической болевой синдром и тому подобное, все мы об этом знали. А потом появилось исследование препаратов, которые снижают передачу Субстанции-П, и некоторые пациенты с депрессией начали выздоравливать. Что это значит? Когда говорят, что депрессия это психическая боль, это не просто метафора. Твоё тело использует ту же мозговую химию, которую выделяет при порезе пальца. Интересное совпадение. Итак, мы узнали кое-что о нейрохимии.

А как насчёт нейроанатомии? То есть, в устройстве мозга. Я нарисовал здесь человеческий мозг. Он выглядит именно так, он трёхцветный. В 40-ых годах появилась концепция под названием «триединый мозг», которая объясняла многое. Внизу у основания мы видим скучные шестерёнки мозга. Это то, что досталось нам от рептилий. Возьмите ящерицу, и вы увидите буквально ту же самую структуру. Что эта часть мозга делает? Она регулирует скучные процессы. Она измеряет уровень сахара в крови. Если давление падает, она отправляет сигналы, чтобы сжать сосуды. То есть, сугубо нудные хозяйственные вопросы. Над этой структурой находится гораздо более интересная часть мозга, так называемая «лимбическая система».

Лимбическая система отвечает за эмоции. Ты не встретишь большую лимбическую систему, пока не дойдёшь до млекопитающих. Ящерицы не живут богатой эмоциональной жизнью. Лимбическая система отвечает за мотивацию, это страхи, и желания, и злость, и ярость, и бог знает что ещё. Самое главное – понять, в каких местах лимбическая система связывается с базовой частью мозга. Ты какой-то олень и ты видишь другого страшного оленя неподалёку, ты огорчаешься, и ты начинаешь вырабатывать гормоны стресса. Потому что твоя лимбическая система говорит: «Уу, мне не нравится запах этого чувака на опушке». Любые смыслы, которые производит эмоциональная часть мозга, передаются в нижнюю часть.

Теперь мы попадает в действительно уникальную область. На самом верху у нас кора головного мозга, кортекст. У многих существ есть кора, но у нас она развита сильнее всего. Это крупнейшая область у приматов, а у людей она пропорционально наикрупнейшая. Что делает кора? Она считает налоги, она обрабатывает визуальную информацию и определяет, что это играет панк-рок, а не Бетховен. И все виды ощущений ассоциируются в коре головного мозга. Но одна часть кортекста особенно связана с остальными частями мозга. Например, ты дослушал лекцию, вышел на улицу и тебя неожиданно придавил слон. Что ты собираешься делать? Ты включишь свою стрессовую реакцию. Ты можешь почувствовать огорчение, у тебя может включиться психомоторная заторможенность, снизится аппетит. Скорее всего, тебе не захочется заниматься сексом в этой ситуации. Это стрессовая реакция в ответ на то, как реагирует эта часть мозга.

Так что такое депрессия? Ты сидишь дома и думаешь о лагерях для беженцев. Ты думаешь о том, что твои любимые когда-то умрут. Ты думаешь о чём угодно. И внезапно твоё тело испытывает те же самое реакции, как если бы тебя прижал слон. И когда ты испытываешь эти абстрактные чувства в коре мозга, то нижняя часть мозга реагирует так же, как если бы тебя придавил слон. На самом примитивном уровне депрессия, это когда кора нашёптывает остальной части мозга о том, что твои эмоции так же реальны, как и физическая угроза от какого-то хищника, и ты получаешь такую же реакцию. На очень примитивном уровне депрессия, это когда в коре очень много грустных мыслей, и она затягивает туда остальную часть мозга.

Если думать о депрессии в таком примитивном ключе, то назревает такое же примитивное решение проблемы: просто возьми ножницы и отрежь эту грустную часть, отдели кору от остальной части мозга, и ты свободен. Это медицинская процедура, которая называется цингулотомией. Это часть коры, называемая «передней поясницей», и в процессе операции ты разрезаешь связывающие пути, и люди становятся менее депрессивными. Итак, когда это делают? Когда все виды терапии, все виды электрошоков были испробованы в любых комбинациях, и пациент всё равно вскрывает себе вены каждые 3 месяца. Вот в таких случаях проводят эту операцию. И самое удивительное в этом отчаянном методе то, что люди становятся менее депрессивными. Ну, ты можешь посмотреть на всё это и сказать: «Что ж, есть ещё какая-то информация об этих людях?». Потому что это не лоботомия. Фронтальная лоботомия рассоединяется вот здесь.

Что же ещё происходит с людьми, у которых ты отделяешь часть коры от остальной части мозга? Поскольку кора может производить абстрактные грустные мысли и тянуть за собой остальную часть мозга, возможно, кора может производить и абстрактно-приятные мысли и ободрять остальную часть мозга. Можно ли производить абстрактные удовольствия? Безусловно.

И тут появляется ванильная философия о том, что важно испытывать боль, потому что без неё не будет удовольствия. Это ерунда! У тебя в палате сидит кандидат на эту операцию с изрезанными запястьями, и это не тот, кто испытывает много абстрактного удовольствия из-за боли. Финальная часть биологии депрессии это гормоны. Как гормоны влияют на болезнь? Очень важно поговорить вот о чём. Возьмём кого-то, у кого проблема с гормонами щитовидной железы. Гормоны щитовидки регулируют метаболизм, температуру тела и всё такое. Если у тебя серьёзный недостаток этих гормонов, то происходит много всего, включая большое депрессивное расстройство.

Гипотиреоз напрямую связан с большой депрессией, существует аутоиммунное заболевание, болезнь Хашимото, которая включает проблемы выработки гормонов щитовидки, и это база для депрессии. Кто-то приходит с такой проблемой, она диагностируется, вы выравниваете уровень гормонов щитовидки и депрессия уходит. Делаем выводы. Первый, у 20% людей с большим депрессивным расстройством скрытый дефицит гормонов щитовидки. Второе. Хорошо, когда доктор ищет причину депрессии внутри тела. Потому что всё, что происходит в мозге, происходит под влиянием всего организма. Так что гормоны щитовидки очень важны.

Поговорим о следующей важной группе гормонов. У женщин наблюдается высокий уровень заболевания большим депрессивным расстройством по сравнению с мужчинами, примерно в два раза чаще. Вдобавок женщины сильнее всего подвержены депрессии в определённые периоды репродуктивности. После родов, так называемая послеродовая депрессия, а так же во время месячных и во время менопаузы. Всё это очевидная биология.

Но существует множество словесных теорий, которые дают свои пояснения. Одна указывает причины устройства общества, в котором у женщин мало свободы, поэтому они чаще впадают в депрессию. Другая теория фокусируется на эмоциональных различиях гендеров. Здесь говорится о том, что в среднем женщины чаще зацикливаются на негативных эмоциональных состояниях. Это звучит как абсолютный стереотип. Исследования показывают, что существует огромный разброс среди личностей внутри любого гендера. Но всё-таки в среднем, если взять исследования, в которых изучались люди после ссоры с близким другом, то женщины в таких случаях выбирают рефлексии на тему того, как они встретились с этим другом, и какая природа их отношений, и хорошо ли друг вышел замуж. Если ты возьмёшь мужика, то он рефлексирует на тему истории Гражданской войны. Боже ты мой, они не умеют выражать свои эмоции. Неудивительно, что они такие невыносимые. Конечно же, всё это индивидуально. Но в среднем женщины зацикливаются на негативных эмоциях чаще мужчин. Это подтверждённые научные исследования.

А вот что касается лженауки, так это спекуляции на тему того, что если ты будешь зацикливаться на плохих эмоциях, то у тебя больше шансов заболеть депрессией. Вот и всё, что касается влияния контроля эмоций на депрессию. Но когда ты возвращаешься к реальным причинам, то самый высокий риск развития большой депрессии у женщин наступает в течение двух недель после родов, в течение месячных и в течение менопаузы. То есть, речь идёт о гормонах.

На сегодняшний день существует огромное количество литературы об эффектах, которые производят на мозг эстроген, прогестерон. И самое главное, соотношение эстрогена и прогестерона. И что происходит во время родов, во время месячных и так далее. Тонных этих гормонов гуляют по крови, и в случае дисбаланса вызывают проблемы. Эстроген и прогестерон влияют на передачу нейротрансмиттеров. В любой депрессии, которая зарождается в нижнем уровне мозга, принимают участие эстроген и прогестерон.

Последний класс гормонов, которые нас интересуют, это группа гормонов стресса. Итак, какой самый известный гормон стресса в мире? Адреналин. Адреналин сильно переоценённый гормон, который я презираю, потому что существуют гораздо более важные гормоны стресса, я исследовал их последние 30 лет своей жизни, так называемые глюкокортикоиды. Во время стресса их вырабатывают надпочечники, человеческая версия называется гидрокортизоном, более известным как кортизол. Все виды животных вырабатывают эти глюкокортикоиды во время стресса. Когда ты изучаешь людей с большим депрессивным расстройством, то у половины из них глюкокортикоиды зашкаливают выше всех норм. Во время депрессии происходит какой-то сбой в работе гормонов стресса. Что это значит? Люди с депрессией не просто лениво сидят на своих диванах, их организмы разрывает от сильнейших стрессовых реакций. Происходит мощная эмоциональная битва внутри их черепных коробок, так что уровень гормона стресса повышен.

Совершенно очевидно, что если у тебя подскакивает уровень глюкокортикоидов, то возникает риск развития депрессии, это видно эпидемиологически. Ты берёшь группу людей, и по статистике перед тем, как у них началась депрессия, произошёл какой-то ужасный и мощный стресс, и часть из этих людей застревает в этом стрессе дольше других. Когда ты выбираешься из этого первого мощного стресса, то именно здесь у тебя самый высокий риск заболеть депрессией. Потому что если здесь случится второй мощный стресс, ты снова спустишься в депрессию, снова выберешься и попадёшь в зону риска. На четвёртом или пятом круге депрессии, вызванной стрессом, происходит что-то серьёзное. Эти циклы выходят из под контроля, и тебе больше не нужен стресс, чтобы впасть в депрессивное состояние. Именно здесь происходит глобальные изменения.

Итак, сильный стресс может подтолкнуть тебя к депрессии. Следующее подтверждение, это болезнь Кушинга, при которой у больного выделяются тонны этих глюкокортикоидов. Люди с болезнью Кушинга страдают от депрессии. Есть множество болезней, при которых происходит сбои с глюкокортикоидами, и все они вызывают депрессию. Что делает переизбыток глюкокортикоидов? Он угнетает выработку дофамина в мозге, что снова возвращает нас к нейрохимии депрессии.

Итак, мы узнали кое что о связи химии головного мозга и депрессии. Мы узнали что-то о структуре мозга, что-то о гормонах. Теперь вы ярый биологический психиатр, потому что этих знаний как бы достаточно. И если это всё, что вы знаете, то вы будете очень плохим врачом. Потому что все эти знания эффективны только в 30-40% случаев всех депрессивных расстройств. Многие люди, принимающие антидепрессанты, не чувствуют сильных изменений. Поэтому этих биологических знаний недостаточно.

Настало время поговорить о психологической составляющей депрессии. Потому что вам нужна эта часть знаний тоже, иначе каши с вами не сваришь. Здесь я должен попросить прощение, но мне действительно придётся вспомнить Зигмунда Фрейда. Потому что, в конечном счете, он имеет отношение к депрессии. В своё время он собрал этот пазл, который показывает начало и конец депрессии, и выделил людей, которые из неё не выходят. Для людей, которые выбираются из депрессии, он с учениками придумал такой термин как «горе» или «катарсис». Ты оплакиваешь то-то, и после этого ты начинаешь восстанавливаться. Для людей с большим депрессивным расстройством они использовали термин «меланхолия». И в своих работах Фрейд спрашивал: «В чём разница между горем и меланхолией?». Для этого он создал очень интересную теорию.

Итак, согласно Фрейду, у тебя есть смешанные чувства по отношению ко всем, кого ты любишь. Ты их любишь, и ненавидишь, и отвергаешь, вот эти все фрейдиские штуки. Фрейд считал, что все переживают потерю любви. Это можно назвать «любовной концепцией» или «любовной целью». У большинства людей происходят зависания на любви и чувстве потери. Ты переживаешь горе и освобождаешься. Фрейд считал, что меланхолия наступает, когда человек не может справиться с негативными чувствами, и вместе этого бесконечно переживает любовь, ненависть, сожалению, боль, эйфорию, и всё по кругу. А депрессия, это барахтанье во всех этих эмоциях об утерянной любви. Это объясняет многое. Неудивительно, что ты в печали. Потеряй кого-то, пройди через все эти траурные дела, и тебе станет легче.

В случае меланхолии ты теряешь кого-то и зацикливаешься на том, что не можешь вернуть всё назад. Неудивительно, что у тебя появляется чувство вины, ты сидишь и думаешь: «Наконец-то я расстался с этим человеком. Мне не придётся больше страдать». О нет, как я мог так плохо подумать о нём. Ужасное чувство вины и другие симптомы. Получается отличная формулировка. Депрессия – это агрессия, направленная внутрь себя, потому что тебе больше не с кем разрешить это вопросы. Это человек, которого ты очень любил, но очень ненавидел, и ты не успел сказать то, что нужно было сказать. И теперь ты потерял эту возможность навсегда. И всё, что ты можешь, это погрузиться в вечную агрессию против самого себя. Неудивительно, что теперь ты не можешь испытывать никаких удовольствий. Неудивительно, что у тебя выделяются гормоны стресса. Неудивительно, что ты не можешь встать с кровати из-за психомоторной заторможенности. Огромная волна агрессии, направленная внутрь тебя. Это круто!

Не круто другое. Как перевести фрейдийское учение на уровень нейрохимии? Как уровень эстрогенов влияет на соотношение любви и ненависти? Это всё здорово, это очень интуитивно, но на этом нельзя построить современную науку. Вот в чём главная проблема с лучшей частью учения Фрейда. Вместо этого нам необходимо обратиться к экспериментальной психологии и понять психологию стресса. Что делает психологические стрессы стрессовыми? Огромное количество современной литературы на эту тему показывает, что при таком же внешнем несчастье ты испытываешь больше стресса, ты попадаешь в зону риска болезни от стресса, если у тебя нет способов выхода из этой стрессовой ситуации. Если ты теряешь контроль над ситуацией, у тебя нет возможности спрогнозировать своё поведение, и тебе некому выплакаться в жилетку. Вот это и есть психологический стресс. А депрессия, это патологический пик этого состояния.

Если обратиться к когнитивной психологии, то она говорит о познании беспомощности. Пациент с депрессией не способен помочь самому себе. Ты как крыса, которую постоянно бьют электрошоком. Что-то страшное происходит, ты пережил негативный опыт потери любимого. И логично было бы понять, что это тоже закончится. Я попал в беду, мне очень плохо, но я ни черта не могу с этим поделать. И на этом жизнь не заканчивается. При большом расстройстве ты это крыса, которая сидит в углу клетки, где тебя бесконтрольно бьют током. Но достаточно перейти в другой угол и понажимать на кнопку, чтобы избежать этих ударов. Однако ты этого не делаешь, потому что ты научился быть беспомощным. Повторюсь, при депрессии логично было бы сказать себе: «Это ужасно, но в жизни есть что-то другое». Вместо этого происходит когнитивное искажение, из-за которого тебе кажется, что другого в жизни нет. У меня нет контроля, я беспомощен и я безнадёжен. Это психологическая часть депрессии. Так что теперь у нас два максимально противоположных взгляда на депрессию: современный биологический взгляд и совершенно другой мир психологии. Потеря самоконтроля.

Одна из самых достоверных причин, вызывающих депрессию, которую открыли за последнее время, это смерть родителя в возрасте до 10 лет. В этом случае у тебя до конца жизни очень высокая вероятность большого депрессивного расстройства. И это многое объясняет. Что происходит с тобой в первые 10 лет жизни? Ты учишься причинно-следственным связям. Ты учишься тому, как влиять на этот мир, как его контролировать. И тебе преподносят этот самый ужасный урок о вещах, которые ты не можешь контролировать. Такое происшествие учит тебя беспомощности. И ты стоишь на этом обрыве беспомощности до конца своей жизни. Это идеальная ситуация для описания модели депрессии. Так что тут у нас биологическая теория, тут у нас тройная фрейдийская теория об аутоагрессии, которая кажется верной, но немножко устарела. Плюс у нас есть современная психология. Так как же нам собрать это всё воедино? Главное связующее звено это стресс, он связывает всё. Стресс это точка пересечения. Окей, депрессия это генетическое расстройство.

Что я имею в виду? Депрессия частично передаётся по наследству. Депрессия это семейное заболевание. Это заметно при исследовании близких родственников. Если мы посмотрим на однояйцевых близнецов, один из которых страдает от депрессии, то у второго наблюдается 50%-ый риск заболеть тем же. У неидентичных близнецов 25%-ый шанс, у двойняшек около 8%, у человека с улицы 2%. 50% вероятности у людей с идентичными генами. Это говорит о том, что у болезни есть генетический фактор. А ещё это говорит о том, что при идентичных генах у тебя есть 50% риска заболеть, но так же у тебя есть 50% риска не заболеть. Так что гены это важно, но не важнее всех остальных факторов. Гены это не неизбежность, гены это вероятность. Рассмотрим эту вероятность подробнее.

Пару лет назад люди исследовали определённый ген, который сильно связан с депрессией. Почему это исследование будоражит? Это супер достоверное открытие, его неоднократно проверяли. И это очень круто, потому что он объясняет многое. Это ни какой-то странный ген, который отвечает за функционирование большого пальца, это ген, который регулирует работу серотонина. И этот ген связан со всеми этими нейронными делами. Самое важное то, что этот ген имеет две вариации. У каждого из нас одна из этих версий. И тут же ты предполагаешь, что логически одна из версий этого гена отвечает за возникновение депрессии. Один из них приносит тебе кучу проблем здесь.

Так что же мы увидели, когда обнаружили его и начали изучать? Первая научная статья на эту тему вышла пару лет назад. И мне кажется, что это самая важная статья в биологической психиатрии за последнюю четверть века. Это обширное исследование, в котором несколько учёных исследовали 17 тысяч детей, росших в Новой Зеландии. Они следили за их взрослением год за годом с учётом генетических особенностей этих людей. Когда им исполнилось 20 лет, они провели опрос, в котором спросили, у кого из них есть проблема с большим депрессивным расстройством. Этот вопрос должен был пролить свет на этот ген депрессии, влияет ли версия гена на возникновение проблем. Ведь логично предположить, что плохая версия этого гена ведёт к риску развития депрессии. И оказалось, что нет, он не повышает риск.

Так какая у тебя вероятность депрессии? У нас есть хорошая версия, вот такая, и плохая версия вот такая, и никакой разницы в них нет. Никакой разницы в них нет, только если не произошло кое-что ещё. Никакой разницы нет, но только в том случае, если ты не пережил серию сильных стрессов. И ты можешь посчитать, как много сильных стрессов пережил этот человек в детстве. В этот список входит и развод родителей, и физическое насилие, и смерть родителя и всё в таком духе. И на выходе мы видим, что у ребят с хорошей версией гена риск развития депрессии растёт вместе с количеством сильных стрессов.

А теперь давайте посмотрим на людей с плохой версией этого гена. И мы увидим, что риск развития депрессии подскакивает до небес. Депрессия у таких людей встречается в 30 раз чаще. Речь не о том, что: «Уу, гены контролируют наш мозг, гены контролируют наше поведение». Речь о том, что этот ген влияет на то, как легко нам скатиться в депрессию при определённых обстоятельствах, и насколько мы способны восстанавливаться после стрессов.

Какой же финал у всей этой истории? Глюкокортикоиды регулируют работу этого гена. Все куски пазла сложились в идеальную логическую цепочку, соединились с психологическими факторами. И мы получили прекрасную модель, которая соединяет психологические факторы стресса с биологическими факторами воедино. Окей, мы нашли соприкосновение всех точек. И самое главное, что вы должны вынести из этой лекции, учитывая все эти мелочи, факты, и роль стресса, и роль биологии, и психологические моменты, и важную роль периода детства, оказывающую огромное влияние на всю оставшуюся жизнь. Но я повторюсь, самое важное, что я хочу подчеркнуть снова и снова.

Депрессия – это настоящее биологическое расстройство такой же, как и диабет. И я очень хочу, чтобы вы вышли из этого кабинета с этой мыслью в голове. Потому что в университетской среде очень много людей с большим депрессивным расстройством. Как и в любых других сообществах, амбициозных альфа-людей, она повсюду. И это надо учитывать, потому что вокруг психически заболеваний много странностей, неловкостей, дискомфорта. Если ты исследуешь психические заболевания, то лучшее, о чём ты мечтаешь, так это если бы у какого-то могущественного сенатора жена заболела твоей болезнью. Потому что в таком случае сразу бы появились фонды, и финансирование, и пиар-компании. Но о психических расстройствах никто не хочет говорить. И среди всех очевидных и доказанных биологических факторах этой разрушительной болезни в любом месте и особенно в сообществах вроде нашего, где каждый стремится быть идеальным, и продуктивным, и цветущим, и порхать сквозь жизнь как бабочка. Именно эту болезнь сложнее всего признают такие люди. Но она здесь, она повсюду, и это биология. И вам не следует больше отрицать тот факт, что у вас происходит что-то неладное с этим геном. Так же как вы должны признать, что ваша поджелудочная не вырабатывает инсулин в случае с диабетом. Так что я остановлюсь на этой мысли. И, к сожалению, мне уже нужно убегать, иначе я бы ответил на все ваши вопросы. Но, спасибо!

– Вообще я понял то, что депрессии не существует. А как только я понял, что депрессии не существует, очень много вопросов отпало.

– Как ты это понял?

– Честно?

– Да.

– Мне Глебыч рассказал.

Оценка статьи:

(3 оценок, среднее: 4,67 из 5)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: