Психосоматические причины и последствия диабета у ребенка

Во всем мире растет число случаев диабета во всех возрастных группах, включая педиатрический контингент. Большинство детей страдают 1 типом заболевания, однако число молодых людей с 2 типом недуга, начинает расти, особенно в странах Евразии и Америки. Сообщается о 17 случаях из100 000 детей, у которых ежегодно развивается диабет. По мере распространения метаболического синдрома, ожирения и неправильного питания в детском возрасте увеличивается заболеваемость 2 типом, что ранее было невероятно редким явлением.

Диабет 2 типа, ранее известный как инсулинозависимый, является серьезным прогрессирующим заболеванием. Это хронический недуг, случаев излечения от которого не известно. Это четвертая по частоте причина смерти в большинстве развитых стран (UK ProspectiveDiabetesStudyGroup, 1998). Сегодня проводится кампания по повышению осведомленности о диабете 2 типа, потому что, если его не диагностировать, он может привести к долгосрочным осложнениям, таким как ретинопатия, нефропатия, невропатия, а также к повышенному риску инфаркта миокарда и инсульта. Общее число людей с диабетом увеличилось на 75% за последние шесть лет, а заболеваемость в странах Евразии растет более быстрыми темпами, чем в США (González, 2009).

Заболеваемость диабетом 2 типа выше у людей южноазиатского происхождения (DepartmentofHealth, 2007), проживающих в азиатской части России. Считается, что одной из причин этого является повышенная инсулинорезистентность этой этнической группы. Согласно исследованию, совместно финансируемому BritishHeartFoundation и WellcomeTrust, признаки диабета 2 типа уже присутствуют у детей южноазиатского в возрасте десяти лет (Whincup, 2010).

Осложнения, связанные с диабетом, имеют серьезные последствия для ребенка и членов семьи. Болезнь дорого обходится в финансовом и временном аспектах. Это также имеет значение для государственной службы здравоохранения с точки зрения финансового бремени, связанного с ведением и лечением этого состояния, а также с использованием ресурсов. Было подсчитано, что затраты на лечение диабета в национальном масштабе составляют примерно 10% годового бюджета здравоохранения, хотя большая часть из них используется для лечения связанных долгосрочных осложнений, таких как почечная недостаточность, слепота, ампутации и трансплантация органов.

Причины и провокаторы

Фактические причины формирования диабетического состояния организма мало изучены как у детей, так и у взрослых. Широко распространено мнение, что диабет возникает, когда наследственные генетические характеристики (предрасположенность) становятся доминирующими под влиянием факторов окружающей среды, таких как неправильная диета, недостаток физических упражнений, психологическое неблагополучие.

Однако многие дети с диабетом 1 типа не имеют в семейном анамнезе случаев заболевания, поэтому точная причина их нездоровья остается загадкой. Хроническое нарушение производства и использования инсулина обычно возникает из-за крайне плохого питания с раннего возраста в сочетании с малоподвижным образом жизни без физических упражнений, постоянным стрессом.

Исследования показали связь между стрессом как причинным фактором и тем, что стрессовое состояние является регулятором уровня глюкозы в крови. Было обнаружено, что семейный стресс оказывает значительное влияние на возникновение и развитие диабета у младенцев. Что касается стресса и метаболического контроля, исследования продемонстрировали, что стрессовые жизненные события предсказывают плохой контроль глюкозы. В исследовании Surwit (2002) было обнаружено, что управление стрессом улучшает контроль глюкозы.

Симптомы и предупреждающие знаки

Ряд симптомов может служить ранним предупреждением о развитии диабета. Признаки зарождения и отягощения болезни:

• неутолимая жажда;
• усталость, несоизмеримая с потраченной\энергией;
• потеря веса;
• частое мочеиспускание.

У детей симптомы могут включать дискомфорт в животе, головные боли и поведенческие проблемы. Периодические боли в животе, необъяснимое желудочно-кишечное заболевание в анамнезе следует рассматривать как возможные предвестники диабета.

Традиционные методы лечения

После постановки диагноза ребенка обычно направляют к эндокринологу. Поскольку тип 1 обычно означает, что поджелудочной железой не производится достаточное количество гормона, единственным возможным методом лечения является регулярное введение инсулина. Врач составляет схему приема инсулина, соответствующую индивидуальным потребностям. Препарат быстрого действия обычно вводят в течение дня, ночной уровень контролируют дозой средства медленного действия. При лечении всех диабетических состояний требуется постоянный контроль уровня глюкозы.

Диабет 2 типа возникает в результате снижения секреции гормона и периферической резистентности к действию инсулина. То есть инсулин в организме не имеет своего обычного биологического действия. При этом диагнозе его часто можно контролировать с помощью диеты и физических упражнений, но многим пациентам требуются пероральные гипогликемические агенты или инсулин для поддержания удовлетворительного гликемического контроля и предотвращения осложнений диабета (Diabetes UK, 2008).

На ранней стадии можно улучшить состояние здоровья с помощью кардинального изменения образа жизни, включая здоровую диету и регулярные физические упражнения. Диабетики могут есть ту же пищу, что и обычные люди. Это миф, что они должны употреблять только определенную еду, например, без сахара. Однако диета – чрезвычайно важный фактор для любого больного, особенно детского и подросткового возраста. Важно, чтобы ребенок придерживался сбалансированного и здорового рациона с высоким содержанием сложных углеводов и клетчатки.

Количество еды, которое может съесть ребенок, полностью зависит от его роста, веса, возраста и будет установлено диетологом. И родители, и маленький диабетик должны понимать, как организм справляется с разными продуктами, избегать отрицательно влияющих блюд. Следует быть осторожным со сладкой пищей, но не обязательно, чтобы она была исключена из меню на 100%.

Физические упражнения – важный фактор в борьбе с диабетом 2 типа. Есть рекомендации, что диабетики должны заниматься спортом каждый день. Однако родителям нужно знать, что физическая активность снижает уровень сахара в крови. Поэтому может потребоваться снизить дозу инсулина, поскольку в сочетании с физическими упражнениями это значительно снижает уровень глюкозы в крови и приводит к гипогликемии. При занятиях спортом ребенок должен иметь доступ к сладким продуктам.

Чтобы снизить риск долгосрочных осложнений, родителям детей-диабетиков нужен доступ к соответствующему индивидуальному обучению, которое информирует их о рисках, связанных с этим заболеванием. Информация, касающаяся изменений образа жизни, таких как здоровое питание, повышение уровня активности, имеет жизненно важное значение.

Психосоматический подход к терапии диабета

Психосоматическая медицина – актуальная исследовательская и практическая ниша, интегрирующая биомедицинские, социальные и психологические науки в здравоохранение. В ней рассматривается роль психологических факторов в причине, прогрессировании и исходе болезни (Ogden, 2007). Психосоматические теории предлагают практикующим врачам структурированный подход к пониманию и удовлетворению потребностей пользователей медицинских услуг (MorrisonandBennett, 2009). Оценка физиологического и психического статуса диабетика позволяет докторам применять психосоматические модели при анализе аспектов эмоций, мышления и поведения, влияющих на формирование и отягощение диабета у детей (Marks, 2005).

Психосоматика в первую очередь занимается внутренними факторами, особенно индивидуальным восприятием жизненных условий и используемого стиля поведения, связанного с нездоровьем. Данный подход делает больший упор на индивидуальную ответственность и выбор способа действий, на улучшении понимания ребенком личных мотиваций, которые влияют на его общее самочувствие. Избранный вид поведения, привычный стиль мышления, характерный для человека способ реагирования на стрессы имеют непосредственные или долгосрочные последствия для здоровья и находятся под контролем личности (Ogden, 2007).

Психосоматические теории и модели имеют давнюю историю попыток изменить поведение больного и улучшить его эмоциональное благополучие. За последние годы многие клинические руководства включили рекомендации по психологическому вмешательству при длительных болезненных состояниях. Основанные на фактах указания сделаны не только для лечения связанных с психическим здоровьем проблем, таких как депрессия и тревожность, но также и для таких состояний физического нездоровья, как ожирение, и для изменения поведения, связанного, например, с отсутствием физических упражнений.

Психосоматический подход занимается индивидуальным восприятием поведения, связанного с нездоровьем. Выбранный ребенком способ поведения часто рассматривается в связи с концепцией локуса контроля здоровья. Например, с учетом того, считают ли дети события контролируемыми ими (внутренний локус контроля) или неконтролируемыми (внешний локус контроля) (Ogden, 2007). Маленькие пациенты с внутренним локусом контроля с большей вероятностью будут действовать в соответствии с советами медицинского работника, чем дети с внешним локусом контроля.

Знание этого помогает практикующим врачам в их стиле общения с больными, страдающими диабетом. Выявление конкретных потребностей человека путем понимания его локуса контроля позволяет практикующему врачу адаптировать оценку ситуации (Marks, 2005). Когда у ребенка возникает чувство ответственности за действия, которые подвергали его потенциальному риску диабетических осложнений, врач может работать над исследованием обстоятельств, которые формируют это поведение. Он направляет диабетика на обретение мотивации изменить эти обстоятельства.

В случае с педиатрическим клиентом, который не осознает, что его собственное поведение или действия были фактором, способствующим возникновению риска осложнений, практикующий должен сосредоточиться на развитии индивидуального уровня осведомленности, чтобы сместить локус контроля с внешнего на внутренний. Например, если ребенок считает, что ответственность за здоровое питание всегда лежит на его родителях.

Диабет требует соблюдения режимов лечения и освоения новых стратегий выживания, поскольку симптомы имеют большое влияние на многие области жизни (Glasgow, 1991; Kravitz, 1993). Для многих детей и подростков зачастую трудно достичь оптимального самоконтроля, о чем свидетельствуют низкие показатели приверженности лечению, снижение качества жизни, плохое психологическое благополучие. Вмешательства по самоконтролю направлены на то, чтобы позволить людям контролировать свое состояние и активно участвовать в выборе образа жизни.

Модель веры в здоровье (Becker 1974) определяет два связанных процесса оценки, предпринимаемых практикующим врачом в партнерстве с пациентом: угроза отягощения болезни и поведенческая реакция на это предположение. Оценка угрозы включает рассмотрение предполагаемой предрасположенности человека к болезни и ее возможной степени тяжести. Поведенческий ответ включает рассмотрение затрат и преимуществ поведения, которое может снизить угрозу заболевания. Практикующему врачу полезно дать правильное понимание риска и последствий вредного поведения для здоровья при обсуждении причин необходимости правильного питания, увеличения физических нагрузок. Также важно установить, что ребенок чувствует уверенность в практичности изменения поведения.

Теория защитной мотивации (Роджерс, 1975, 1983) расширяет модель веры в здоровье, включая четыре компонента, которые предсказывают поведенческие намерения улучшить или изменить поведение. К ним относятся самоэффективность, эффективность реагирования, серьезность и уязвимость. В социальной когнитивной теории считается, что на поведение влияют ожидания, при этом особенно важна уверенность людей в своей способности выполнять заданное поведение (самоэффективность) (Bandura, 1992). Самоэффективность можно назвать верой в способность контролировать личные действия, и ее можно сравнить с концепцией внутреннего локуса контроля. Она отличается от нереалистичного оптимизма и не вызывает необоснованного принятия риска (Ogden, 2007).

Концепция используется в мероприятиях по самоуправлению посредством обучения навыкам, таким как решение проблем и постановка целей для повышения само эффективности. При диабете это означает приобретение знаний, касающихся принципов здорового питания, применение этих знаний на практике путем отказа от продуктов, которые могут вызвать быстрое повышение уровня глюкозы в крови. Цель состоит в том, чтобы включить это поведение в повседневную жизнь на долгосрочной основе (Marks, 2005).

Поведенческое намерение можно предсказать по смыслу ожиданий, например, «Диабет будет иметь серьезные последствия для моего здоровья и образа жизни», или, наоборот, «Хороший контроль уровня глюкозы в крови снизит риск диабетических осложнений». Четвертым предиктором поведенческого намерения является уязвимость, которая в контексте диабета может быть вероятностью возникновения сердечно-сосудистых заболеваний или диабетической ретинопатии.

Готовность к изменениям – концепция, заимствованная из транстеоретической модели Прочаски и Диклементе (1983). Это относится к тому, насколько готовы дети к изменению поведения. Вмешательства, основанные на этой теории, сосредоточены на мотивации больных к переменам. Успех достигается только тогда, когда человек готов предпринять действия, необходимые для выздоровления. Установление внутреннего стимула – первый шаг к обретению благополучия.

Помимо учета изменений в поведении детей с диабетом важно учитывать эмоциональное воздействие диагноза на жизнь с этим заболеванием. То, как пациенты чувствуют себя, когда им ставят диагноз хронического заболевания, имеет огромное влияние на повседневное функционирование, на их способность эмоционально приспосабливаться к самому недугу. Исследования показали, что диагноз диабета оказывает сильное эмоциональное воздействие на детей, выражаясь в реакции горя, отрицания и депрессии. Эмоциональные аспекты становятся препятствием для эффективного обучения во время процесса консультации и любых будущих стратегий самоуправления. Поэтому предлагается учитывать это при разработке образовательных программ и протоколов для детей с диабетом (Thoolen et al, 2008).

Что касается адаптации к диабету, наиболее широко используется модель преодоления стресса(LazarusandFolkman, 1984). Она подчеркивает ценность стратегий преодоления стресса для работы с определенным психосоматическим состоянием. Стратегии самоуправления, основанные на этой модели, направлены на улучшение индивидуальных стратегий выживания. При диабете дети сталкиваются с перспективой долгосрочных осложнений. Если люди осведомлены об этих возможностях, а также об успешном лечении, это делает их проблему менее сложной в лечении.

Психологические осложнения и их преодоление

Некоторые дети принимают свой диагноз диабета и могут адаптироваться к новому образу жизни. Другим малышам и подросткам приспособиться трудно. Необходимо изменять тип пищи, которую они едят, количество определенных продуктов и, возможно, время приема еды. Неудивительно, что вследствие необходимых изменений в образе жизни многим детям и их родителям требуется профессиональная психологическая поддержка.

Иногда дети, у которых диагностирован диабет, чувствуют, что они обречены вести жизнь, в которой все должно быть запланировано. Заболевание негативно влияет на учебу, общение со сверстниками, посещение кружков и секций, путешествия. Трудности, связанные с каникулами или поездкой, могут оказаться непреодолимыми без квалифицированной поддержки. Родственникам, которые заботятся о больных детях, очень трудно поставить себя на первое место и удовлетворять личные потребности, из-за чего у них возникают разнообразные психоэмоциональные нарушения.

Позитивное воздействие на преодоление и адаптацию к жизни с диабетом, а также на разработку стратегий самоконтроля оказывает клиническая психология, особенно когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Центральное место в этом методе лечения занимает попытка изменить то, как дети думают о болезни и о себе, как их мысли влияют на поведение. Депрессия – одна из наиболее распространенных психологических проблем среди диабетиков, которая приводит к снижению приверженности к лечению и ухудшению клинических результатов терапии (Gonzalez, 2010). Комбинация КПТ, гипноза и поддерживающего обучения является эффективным немедикаментозным лечением депрессии у пациентов детского возраста.

Для любого человека с диабетом для реализации любой стратегии самоконтроля необходимо хорошее психическое здоровье. Однако исследования показали снижение самооценки и патологическую тревожность у более чем 40% детей с диабетом (Anderson, 2001). Для этого есть несколько возможных причин. Диагноз диабета немедленно вызывает серьезные опасения у человека, в том числе его будущего с точки зрения здоровья, финансов и семейных отношений. Хотя все больные относятся к диагнозу по-разному, у некоторых он может вызвать немедленный стресс, включая чувство шока или вины. Некоторым детям может быть стыдно, и они захотят сохранить диагноз в секрете. Другие могут почувствовать облегчение, узнав, что вызывает симптомы, которые они испытывают.

Большинство детей и их семей хорошо адаптируются к жизни с хроническими заболеваниями. Однако некоторым труднее приспособиться и справиться с ограничениями. Проблемы адаптации возникают во время постановки диагноза или появляются позже в результате хронического стресса, связанного с болезнью. Трудности более вероятны у детей, у которых ранее были поведенческие или психологические проблемы, или в семьях с высоким уровнем конфликтов.

Когда у ребенка впервые диагностируется диабет, все семьи испытывают определенное сочетание шока, недоверия, гнева, страха и беспокойства. Дети спрашивают: «Почему я?» Родители горюют: «Почему это случилось с моим ребенком?» Это нормальная реакция на диагноз, которая со временем уменьшается. Однако диагноз хронического заболевания может быть травматичным для некоторых детей и их родителей. Примерно каждый пятый во время постановки диагноза испытывают острый стресс.

Многим детям-диабетикам и их опекунам требуется психологическая поддержка. Следует проконсультироваться со специалистом в области психического здоровья, если ребенок или родители:

• не могут перестать думать о диагнозе;
• постоянно беспокоятся о болезни и ее осложнениях;
• плохо спят;
• не могут сосредоточиться;
• чувствуют себя чрезмерно нервным или раздраженным;
• избегают любых напоминаний о болезни.

Многие родители также чувствуют себя виноватыми и считают, что их поведение стало причиной болезни ребенка. Важно понимать, что никто ничего не сделал, чтобы вызвать недуг, и почти наверняка ничего не мог сделать, чтобы предотвратить ее. Но с одной оговоркой: всем членам семьи следует изменить свое мировоззрение, мышление, поведение.

Хроническое заболевание как постоянный стресс

После постановки диагноза семьи обнаруживают, что им приходится вносить множество изменений в свой распорядок дня, чтобы эффективно управлять болезнью. Дети начинают думать о себе по-другому, родителям приходится сталкиваться с новым набором забот. Жизнь с диабетом вызывает множество проблем, в том числе:

• физические симптомы, такие как дискомфорт;
• процедуры, которые могут быть неприятными или трудными для постоянного выполнения;
• изменения образа жизни, такие как необходимость соблюдать диетические ограничения;
• необходимость высокого уровня родительского контроля;
• потребность в более частой медицинской помощи, возможно, включая повторные госпитализации;
• нарушения нормальной жизни, такие как пропуск школы или ограничения деятельности;
• неопределенность относительно осложнений, долгосрочных результатов.

Все эти факторы вызывают значительный хронический стресс у ребенка и родителей. Стресс, в свою очередь, наносит психологический ущерб всем членам семьи. Психологические трудности, с которыми сталкиваются дети с хроническими заболеваниями, включают:

• постоянные переживания и опасения по поводу болезни и ее долгосрочных последствий;
• страх смерти;
• боязнь больницы или медицинских процедур;
• постоянная грусть, гнев, раздражительность или чрезмерная капризность;
• изменения в самооценке;
• беспокойство по поводу внешнего вида;
• проблемы с поведением;
• социальные трудности, особенно критика и дразнилки сверстников.

Родителям нужно поговорить со специалистом в области психического здоровья, если какая-либо из вышеперечисленных проблем длится более недели или двух, и либо:

• причиняет беспокойство ребенку;
• нарушает сон;
• вызывает потерю интереса к забавным вещам или занятиям;
• создает конфликт с другими людьми.

Воспитание, развитие, обучение ребенка-диабетика

Воспитание ребенка с диабетом также может стать источником значительного стресса для опекунов. Родители могут чрезмерно опекать детей из-за повышенного страха уязвимости своего ребенка. Они также могут неохотно устанавливать ограничения на поведение малыша, особенно если он пережил опасную для жизни чрезвычайную ситуацию, длительный период госпитализации или лечения. Родители помогут больному справиться с проблемами:

• устанавливая такие же четкие и последовательные ограничения для поведения, как и для любого другого ребенка;
• выражая тепло и поддержку;
• ведя как можно более нормальный и привычный образ жизни.

Хроническое заболевание по-разному влияет на ход развития ребенка. Диабет может ограничивать его участие в деятельности, способствующей раскрытию индивидуальности. Например, некоторые дети, проходящие лечение от ожирения, могут не посещать школу, видеть приятелей. Ребенку с диабетом 1 типа родители могут не разрешить ночевать в доме друга из-за опасений, что другие взрослые не будут знать, как справиться с болезнью. Иногда эти ограничения устанавливаются лечащим врачом, в других случаях – самими родителями, которые чрезмерно опекают диабетика.

Некоторые хронические состояния приводят к проблемам в обучении. Это может произойти из-за того, что ребенок пропускает много занятий в школе из-за ухудшения здоровья или длительного лечения. Родители должны поговорить с руководством школы, чтобы больной ученик по-прежнему мог получить бесплатное и надлежащее государственное образование.

Для подростков хроническое заболевание нарушает отношения с родителями и друзьями, мешает процессу обретения независимости и автономии. Юноше или девушке с диабетом может быть некомфортно становиться менее зависимым от родителей. С другой стороны, взрослые могут сопротивляться попыткам подростка действовать самостоятельно.

Советы родителям:

• Вовлекайте подростков в обсуждение вопросов здоровья (например, текущие опасения по поводу их болезни, варианты лечения).
• Обучайте детей навыкам самообслуживания, графику приему лекарств.
• Поощряйте больного контролировать свои потребности в лечении и управлять ими.
• Содействуйте развитие навыков совладания с проблемами.
• Мотивируйте детей старшего возраста самим встречаться с врачом.

Несмотря на то, что важно поощрять рост самостоятельности подростков, также важно, чтобы взрослые продолжали участвовать в управлении болезнью. Молодежь, если родители остаются вовлеченными в ведение хронических заболеваний, как правило, гораздо лучше контролирует болезнь и ее симптомы. Задача состоит в том, чтобы найти хороший баланс между участием родителей и независимостью подростка. Этому способствует:

• Открытое общение. Позвольте подростку открыто выражать мысли, чувства, предпочтения, проблемы и опасения. Слушайте без осуждения.
• Совместная работа над продумыванием и решением проблем.
• Не продвигать независимость до того, как подросток не будет к ней готов. Вместо этого спросите, чем ребенок хочет заниматься самостоятельно. Узнайте, чем вы можете помочь.

Хроническое заболевание мешает общению со сверстниками или одноклассниками в школе, которая является основной социальной средой подростка. Проблемы с самооценкой, связанные с принятием себя, озабоченность по поводу восприятия другими, могут усугубляться диабетом и соответствующими потребностями в лечении. Рекомендации родителям:

• Мотивируйте проводить время с друзьями. Помогите решить проблему. Устраните возможные препятствия.
• Обсудите опасения по поводу того, какой информацией поделиться с друзьями.
• Поддерживайте детей и подростков, над которыми издеваются сверстники. Привлеките школьный персонал к борьбе с издевательствами.

По мере того, как подростки с хроническим заболеванием узнают больше о своем заболевании, они начинают принимать собственные решения относительно лечения. Они также могут экспериментировать. Например, могут иметь место попытки уменьшить количество принимаемых лекарств или отказаться от их приема без консультации с врачом. Подростки также могут принимать разные решения, когда они одни, и когда находятся с друзьями. Как правило, они с меньшей вероятностью будут выполнять задачи по лечению болезни в компании друзей. Хотя такое поведение связано с развитием, оно создают потребность в постоянном родительском контроле и поддержке.

Поощрение открытого обсуждения с подростками вариантов лечения и беспристрастный подход к выбору, который они делают, имеет решающее значение, если родители хотят и дальше влиять на эти решения. Взрослые должны рассматривать эти попытки как возможность для обсуждения и активного решения проблем, а не как отклонения, подлежащие наказанию.

Если подросток не выполняет лечебную задачу (например, не принимает лекарства), обсудите, что произошло, почему это случилось, что можно сделать в будущем, вместо того, чтобы делать выговор подростку. Обучайте и поощряйте использование навыков решения проблем, связанных с их болезнью. Задайте такие вопросы, как: «Как ты думаешь, что произойдет, если ...?». Поощряйте подростков делиться идеями и проблемами со своим доктором.

Гнев или застенчивость, связанные с диабетом, могут существенно повлиять на соблюдение рекомендованного лечения или методов ведения. Приверженность к лечению со временем снижается из-за выгорания, что очень часто случается среди подростков. Дети могут впадать в уныние, особенно если оказалось трудно добиться хорошего контроля над болезнью. Это может перерасти в чувство беспомощности и безнадежности. Советы родителям:

• Осознайте, насколько сложно и неприятно жить с хроническим заболеванием и управлять им.
• Спросите, чувствует ли молодежь переутомление или разочарование в отношении лечения болезни.
• Узнайте, получает ли подросток необходимую ему поддержку.

Следует поговорить с детским психологом или психотерапевтом, если ребенок:

• выглядит беспомощным или безнадежным в отношении выздоровления;
• обеспокоен болезнью или ее лечением;
• часто кажется грустным;
• показывает изменения сна, аппетита, интереса или оценок.

Практически все семьи испытывают психологические трудности, когда живут с хроническим заболеванием. Детские психологи, психотерапевты, гипнологи являются экспертами в области поведенческого здоровья, ведения болезней и трудностей с соблюдением режима лечения. Они используют научно обоснованные стратегии лечения, чтобы помочь справиться со сложностью жизни с диабетом.

Оценка статьи:

(Пока оценок нет)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: