Заикание. Обзор научных статей о лечении и симптомах заикания

Обзор механизмов формирования логоневроза и способы лечения заикания (медикаментозное и психологическое)

Заикание, также известное как запинание и дисфемия, это расстройство речи, при котором поток речи прерывается неконтролируемыми повторениями или удлинениями звуков, слогов, слов или фраз или неконтролируемыми паузами и блоками, при которых заикающийся не способен выражать звуки.[1] В большинство случаев термин «заикание» ассоциирован именно с повторением отдельных звуков, но также часто встречаются колебания и паузы в речи, которые сами заикающиеся обычно зовут блоками и удлинения звуков, обычно гласных или полуслогов.

В соответствии с Уоткинсом, заикание — это расстройство «выбора, инициации и исполнения моторной последовательности продукции речи»[2]. Для многих людей, страдающих от заикания, основной проблемой являются именно повторения. Сам термин «заикания» предполагает под собой разный диапазон тяжести, от едва заметных запинок, которые чаще всего не особо заметны, до серьезных симптомов, препятствующих эффективному устному общению. В мире примерно в четыре раз больше мужчин страдает от заикания чем женщин, а всего заикающихся насчитывается 70 миллионов человек или 1% от населения Земли[3].

Влияния заикания на жизнь человека, его функциональное и эмоциональное состояние может быть ужасным. Сюда включаются: страх произносить определенные гласные или согласные; страх того, что другие люди обратят внимание на заикание; самоизоляция; тревога; стресс; стыд; низкая самооценка; страх стать мишенью для издевательств (особенно у детей); необходимость заменять некоторые слова и фразы на другие, чтобы скрыть заикание; чувство потери контроля во время речи.

Иногда заикания рассматривают как симптом тревоги, однако, прямой корреляции здесь не найдено (хотя, как сказано выше, заикание вполне может порождать тревогу)[4].

Заикание, это не проблема в физической продукции определенных слов и не проблема в формулировании своих мыслей. А нервозность и стресс не являются причиной заикания, но они вполне могут спровоцировать его у людей с речевыми расстройствами. Подобная постоянная подверженность стрессу увеличивает хроническую стрессовую нагрузку, что в итоге снижает порог чувствительности человека к стрессу. Это приводит к тому, что уже намного меньшее количество стресса заставляет его заикаться. Именно такая ситуация и была названа «синдром речевого заикания»[5]. Однако ни острый, ни хронический стресс сам по себе не создает предрасположенности к заиканию.

Расстройство также сильно варьируется, а, в частности, может проявляться по разному в разных ситуациях, например, в таких как разговор по телефону или с большой группой людей; заикание также может быть более или менее серьезным в зависимости от того осознает ли сам человек свое заикание; больные заиканием часто замечают, что заикание может варьироваться просто исходя из дня недели, поэтому бывают «хорошие» и «плохие» дни. Часто степень заикания может варьироваться просто случайным образом.[6]

Несмотря на то, что конкретная этиология или причина заикания неизвестна, по-видимому, играют роль и генетические и нейрофизиологические факторы. Существует множество способов лечения и терапии заикания, которые помогают людям с несильно выраженным заиканием. Однако, на сегодняшний день нет признанного лекарства от этого расстройства. А интенсивность логопедического лечения будет зависеть от тяжести заикания. При тяжелом заикании требуется долгая и тяжелая терапия.[7]

• Лечение заикания: обзор методов психокоррекции логоневроза, "лечение" заикания через изменения глубинных убеждений.

Характеристики поведения при заикании (симптомы)

Типичное поведение

К типичному поведению при заикании относятся наблюдаемые признаки изменения речи, например, повторяющиеся звуки, слоги, слова или фразы, паузы в речи и удлинения звуков. Такие проявления периодически могут возникать и у здоровых людей, однако, при заикании они возникают чаще, дольше и требуют большего количества усилий для преодоления. Расстройства заикания также различаются по качеству: общие расстройства речи, как правило проявляются в повторяющихся движениях, фиксациях и избыточном поведении. Каждая из этих групп состоит из подтипов заикания и расстройств речи[8].

Повторяющиеся движения

- повторение слога – повторяется отдельный слог в слове (например, на-на-на стуле) или часть слога (о-о-открой)

- повторение неполного слога – повторяется неполный слог, например, согласный без гласной (х-х-холодно)

Многосложное повторение – включает повторение более одного слога, например, целого слова или более одного слова «Я знаю – я знаю – я знаю много информации».

Фиксации

- со звуковым потоком – происходит удлинение звука типа «мммммммм»

- без звукового потока – например, блок или напряженная пауза в речи, когда человек не может говорить не смотря на усилия.

Избыточное поведение

- вербальное избыточное поведение подразумевает включение различных междометий, таких как «ээм», «э» или различных возвратов и коррекций, например «я – моя подруга», т.е. слово «Я» было заменено на «Моя».

- невербальное избыточное поведение – это видимое или слышимое речение поведение, такое как причмокивание губами[9]

Вариабельность

Тяжесть и интенсивность заикания не является постоянной величиной даже для людей с тяжелым заиканием. Например, люди с заиканием, которые пытаются говорить в унисон с другим оратором, копируя его речь; говорят шепотом; осуществляют пение; разговаривают с животными, маленькими детьми, самими собой, сообщают о резком снижении уровня заикания. Другие ситуации, такие как публичные выступления, телефонные разговоры, наоборот, пугают людей и приводят к усиленному заиканию. [10]

Чувства и психологическое состояние

Заикание, также оказывает значительное негативное влияние на когнитивное и аффективное состояние человека. Это можно представить в виде айсберга, с непосредственно видимыми и слышимыми симптомами заикания на верхушке и более широким набором симптомов, таких как отрицательные эмоции, скрытыми ниже ватерлинии[11]. Чувства смущения, стыда, разочарования, страха, гнева, обиды и вины, часто встречаются у людей, страдающих от заикания[12], и способны увеличивать напряжение человека, лишь усиливая само заикание[13]. Со временем, эти негативные ощущения могут превращаться в негативную «я»-концепцию и неадекватный образ самого себя. Многие воспринимают заикающихся как менее умных из-за их расстройства несмотря на то, что люди с заиканием, чаще всего, имеют интеллект выше среднего. Человек, который заикается, может проецировать свое отношение к себе на других, считая, что люди воспринимают его как нервного или глупого. Такие негативные чувства и установки, как правило, тоже включаются в программу лечения[14].

Многие люди с заиканием сообщают о жизненных проблемах, к которым ведет заикание, например, о сложностях в получении работы и продвижения, а также о сложностях в создании отношений[15]

Беглость речи и ее отсутствие

Определенные лингвистические задачи могут вызывать заикание. Подобные задачи обычно требуют контролируемой языковой обработки, которая подразумевает лингвистическое планирование. При этом в задачах, которые не требуют таких обработки и планирования, люди с заиканием, чаще всего, не испытывают никаких проблем. Например, пение «Happy birthday» или исполнение других, относительно распространённых, языковых сценариев могут выполняться людьми с заиканием вполне нормально. Подобные задачи сводят к минимуму семантическое, синтаксическое и просодическое планирование, в то время как спонтанная, «контролируемая» речь или чтение вслух требует, чтобы мысли трансформировались в языковой материал, а затем синтаксис и просодию.  Некоторые исследователи выдвигают гипотезу, что у людей, которые заикаются происходит нарушение схем ответственных за контролируемый язык, в то время как люди, которые не заикаются, только иногда демонстрируют дисфлюентную речь и ненормальные схемы.[16]

Причины заикания

На сегодняшний день не получилось выделить какой-то конкретной причины заикания. Различные гипотезы и теории предполагают наличие множества разных факторов, способствующих появлению заикания[17]. Однако, есть убедительные доказательства, что заикание имеет генетическую основу[18]. У детей, имеющих родственников, которые заикаются, вероятность развития заикания в три раза выше.[19] Однако, близнецовые и исследования усыновленных детей показывают, что для возникновения этого расстройства необходимо взаимодействие генов с факторами среды, и многие люди, которые заикаются не имеют заик в семейной истории.[20] Также есть данные, что чаще от заикания страдают дети, у которых наблюдалось запоздалое развитие речи, производилось обучение нескольким языкам или имелись двигательные трудности. Роберт Уэст, пионер генетических исследований заикания, предположил, что наличие заикания связано с тем, что артикулированная речь является последним крупным приобретением в эволюции человека.[21]

Другая точка зрения состоит в том, что заикание – это сложный тик. Причины такого взгляда состоят в следующим: заикание всегда появляется из повторения звуков или слов. Маленькие дети любят повторение и чем больше они напрягаются, тем больше им нравится разрядка этого напряжения. Таким образом, заикание у детей возникает в результате самоподкрепления, являющегося следствием сброса напряжения. Например, когда 3-летний ребенок узнает, что у него появилась маленькая сестренка или братик, он может начать повторять различные звуки. Повторения могут стать автоматическими, и последующая борьба с ними приведет к блокировке речи. При этом мальчики страдают заиканием в 4 раза чаще чем девочки. Это происходит, потому что мужская гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось (ГПА) более активна. Большее выделение кортизола приводит к напряжению и тревоги, которые могут стать хроническими.[22]

В статье 2010 года Деннис Дрейн и его команда обнаружили три гена, коррелирующие с заиканием: GNPTAB, GNPTG и NAGPA. Исследователи подсчитали, что изменения в этих трех генах присутствовали у 9% людей с заиканием, которые имеют семейную историю заикания.[23] [24]

Для некоторых людей, которые заикаются, врожденные факторы могут играть определяющую роль. Они могут включать в себя физические травмы при рождении, неспособность к обучению, а также детский церебральный паралич. У других людей, которые заикаются, основным фактором может стать влияние стрессовых ситуаций, таких как рождение брата или сестры, переезд или внезапный рост лингвистических способностей.[25] [26]

Существуют четкие эмпирические данные о структурных и функциональных различиях в мозге людей, страдающих заиканием. Исследования несколько осложняются возможностью того, что такие различия могут быть следствием заикания, а не причиной, но недавние данные, полученные на детях старшего возраста, подтверждают структурные различия, тем самым придавая силу аргументу, что по крайней мере некоторые из таких различий не являются следствием заикания.[27] [28]

Дефицит слуховой обработки также может рассматриваться в качестве причины заикания. Заикание менее распространено у глухих и слабослышащих людей, и заикание может быть уменьшено при изменении слуховой обратной связи, например путем маскировки, замедленной слуховой обратной связи (DAF) или частотно измененной обратной связи[29]. Есть некоторые свидетельства того, что функциональная организация слуховой коры может отличаться у людей, которые заикаются[30]

Существуют свидетельства различий в лингвистической обработке информации между людьми, которые заикаются, и людьми, которые не заикаются.[31] Сканирование мозга взрослых людей, которые заикаются, выявило повышенную активацию правого полушария, которое связано с эмоциями, чем в левом полушарии, которое связано с речью. Кроме того, наблюдалась пониженная активация в левой слуховой коре.[32] [33]

Для учета неоднородности расстройства была предложена модель возможностей и требований. При таком подходе речевая продуктивность варьируется в зависимости от способности индивида производить беглую речь и требований, предъявляемых к нему речевой ситуацией. Способность к беглой речи может зависеть от предрасположенности к расстройству, слуховой обработки или моторного речевого дефицита, а также когнитивных или аффективных проблем. Требования могут быть повышены внутренними факторами, такими как отсутствие уверенности или самоуважения, недостаточными языковыми навыками или внешними факторами, такими как давление сверстников, ограниченность по времени, напряженность ситуации в разговорной речи, стремление к идеальности речи и тому подобное. При заикании тяжесть расстройства возрастает, когда требования, предъявляемые к речи и языковой системе человека, превышают его возможности. Однако точная природа расстройства так и не была определена.

Механизмы заикания

Физиология

Хотя нейровизуализационные исследования пока не выявили конкретных нейронных коррелятов заикания, есть много свидетельств того, что мозг взрослых, которые заикаются, отличается от мозга тех взрослых, которые не заикаются. В частности, имеется несколько нейровизуализационных исследований, связанный с выявлением областей, ответственных за заикание. Во время заикания деятельность мозга резко меняется по сравнению с молчаливым отдыхом или беглой речью между людьми, которые заикаются, и людьми, которые не заикаются. Есть данные, что люди, которые заикаются, активируют двигательные программы речи еще до начала артикуляционной или лингвистической обработки. При этом, исследования головного мозга были в основном сосредоточены на взрослых. Однако неврологические аномалии, обнаруженные у взрослых, не определяют, было ли заикание в детстве причиной этих аномалий или эти аномалии вызывают заикание.[34]

Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) показали, что во время выполнения заданий, вызывающих нарушение речи, люди, которые заикаются, демонстрируют гипоактивность в корковых областях, связанных с обработкой речи, таких как область Брока, но гиперактивность в областях, связанных с двигательной функцией.[35] Одно из таких исследований, в котором оценивался период заикания, показало, что в головном мозге и мозжечке наблюдается чрезмерная активация, а также относительная дезактивация слуховых областей левого полушария и лобно-височных областей.[36]

Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) обнаружила аномальную активацию в правом лобном оперкулуме, который является областью, связанной с задачами оценки времени, иногда включаемыми в сложную речь.[37]

Ученые исследовали височные активации коры головного мозга с помощью магнитоэнцефалографии (МЭГ). В задачах по распознаванию одного слова у не заикающихся людей корковая активация обнаруживалась сначала в затылочной области, затем в левой нижней лобной области, такой как область Брока, и, наконец, в моторной и премоторной коре. Люди, которые заикаются, также сначала имели кортикальную активацию в затылочных областях, но левые нижние лобные области активировались только после активации моторной и премоторной коры.[38] [39]

Во время произнесения речи люди, которые заикаются, проявляют гиперактивность в переднем островке, мозжечке и двустороннем среднем мозге. Они проявляют недостаточную активность в вентральной премоторной, Роландической оперкулярной и сенсомоторной коре и извилине Гешля в левом полушарии. Кроме того, речевая продукция у людей, которые заикаются, приводит к недостаточной активности в кортикальной моторной и премоторной областях.[40]

Аномальная латерализация

Многочисленные данные, полученные с помощью методов нейровизуализации, подтверждают теорию о том, что правое полушарие людей, страдающих заиканием, препятствует выработке речи левым полушарием.

Взрослые, которые заикаются, имеют анатомические различия в извилинах в пределах перисильвиевых лобно-височных областей. Большое количество белого вещества находится в правом полушарии головного мозга, включая область верхней височной извилины. Это было обнаружено с помощью воксельной морфометрии (VBM). С другой стороны, меньшее количество белого вещества обнаруживается в левом нижнем дугообразном фасцикуле, соединяющем височную и лобную области у заикающихся взрослых.[41]

Результаты показали, что у мужчин и женщин, страдающих заиканием, по сравнению с контрольной группой, не страдающей заиканием, наблюдается меньшая координация между речевыми двигательными и планирующими областями левого полушария мозга. Анатомическая связанность речевого моторного и планового отделов менее выражена у взрослых заикающихся, особенно у женщин. Мужчины, которые заикаются, похоже, имеют больше правосторонних моторных связей. С другой стороны, заикающиеся женщины имеют меньше связей с правыми моторными областями[42].

При нормальной речи без заикания ПЭТ-сканирование показывает, что оба полушария активны, но левое полушарие может быть более активным. Напротив, люди, которые заикаются, проявляют большую активность в правом полушарии. Предполагается, что это может мешать производству речи левым полушарием.[43]

Двустороннее увеличение и необычная правосторонняя асимметрия были обнаружены в planum temporale при сравнении людей, которые заикаются, и людей, которые не заикаются. Эти исследования также показали, что существуют анатомические различия в Роландовом оперкулуме и дугообразном фасцикуле.[44]

Другие анатомические различия

Мозолистое тело передает информацию между левым и правым полушариями головного мозга. Этот отдел больше у взрослых, которые заикаются. Это различие может быть связано с необычной организацией функций головного мозга у заикающихся взрослых и может быть результатом того, как заикающиеся взрослые выполняли языковые задачи. Кроме того, предыдущие исследования показали, что у взрослых людей, которые заикаются, полушария головного мозга содержат необычные пропорции мозга и распределение серого и белого вещества ткани.[45]

Допамин

Недавние исследования показали, что взрослые, которые заикаются, имеют повышенный уровень нейромедиатора дофамина, и таким образом нашли антагонисты дофамина, которые уменьшают заикание. Гиперактивность среднего мозга обнаруженная на уровне черной субстанции, распространяется на красное ядро и субталамическое ядро. Все эти отделы способствуют выработке дофамина[46]. Однако повышение уровня дофамина не означает повышения возбуждающей функции, поскольку эффект дофамина может быть как возбуждающим, так и ингибирующим в зависимости от того, какие дофаминовые рецепторы были стимулированы.

Диагноз и лечение заикания

Далеко не все особенности заикания видны на глаз. Именно поэтому для диагностики заикания необходимо участие специалиста. Диагностика заикания использует информацию как из непосредственного наблюдения за человеком, так и информацию о его прошлом, через историю болезни.[47] Информация из обоих источников должна учитывать такие факторы, как возраст и период, когда возникло заикание и другие препятствия.[48] Логопед может собирать историю болезни данного лица посредством подробного интервью или беседы с родителями (если клиент является ребенком). Он также может наблюдать за взаимодействием родителей и детей и наблюдать за речевыми паттернами родителей ребенка.[49] Общая цель оценки специалистом будет состоять в том, чтобы (1) определить, существует ли речевая недостаточность, и (2) оценить, имеет ли смысл проводить лечение. Во время непосредственного наблюдения за клиентом специалист диагностирует различные аспекты речевого поведения индивида.

Заикание — это многогранное, сложное расстройство, которое может по-разному влиять на жизнь человека. Дети и взрослые подвергаются мониторингу и оценке на предмет возможных социальных, психологических или эмоциональных признаков стресса, связанных с их расстройством.

Затем специалист попытается объединить информацию, полученную в ходе исследования конкретного случая клиента, с информацией, полученной в ходе оценок, чтобы принять окончательное решение относительно наличия расстройства беглости речи и определить наилучший курс лечения для клиента.

Заикание также может быть диагностировано в соответствии с диагностическими кодами DSM-5[50] клиническими психологами. Самая последняя версия DSM-5 описывает это речевое расстройство как «расстройство беглости речи в детском возрасте (заикание)».

Нормальные отклонения в речи

У детей дошкольного возраста часто возникают трудности с речью, связанные с двигательным планированием и исполнением; они могут проявлятся как расстройства, связанные с развитием речи (называемые нормальной дисфункцией или «другими расстройствами» в соответствии с классификацией).Этот тип нарушения речи является нормальной частью речевого развития и временно присутствует у детей дошкольного возраста, которые учатся говорить[51]. Эти обычные отклонения могут представлять собой междометия («ГМ»), многосложные повторы («я хочу, я хочу это сделать») или заторможенные высказывания («я хочу/ Эй, что это?»). Нормальные отклонения должны быть исключены до постановки диагноза заикания.[52]

Классификация

Заикание при развитии (также известное как расстройство беглости речи в детском возрасте) — это заикание, которое возникает, когда ребенок учится говорить, и которое может сохраняться по мере взросления. Заикание, которое сохраняется после семи лет, классифицируется как стойкое заикание[53].

Другие менее распространенные причины заикания включают нейрогенное заикание (заикание, возникающее вторично после повреждения мозга, например после инсульта) и психогенное заикание (заикание, связанное с психологическим состоянием).[54]

Другие расстройства с симптомами, напоминающими заикание, включают аутизм, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, палилалию, спазматическую дисфонию, избирательный мутизм и социальную тревогу.

Заикание при развитии

Заикание, как правило, является расстройством развития, начинающимся в раннем детстве и продолжающимся во взрослом возрасте по крайней мере у 20% детей.[55] [56] Средний возраст начала заикания составляет 30 месяцев. Хотя существует вариативность, раннее заикание обычно состоит из повторения слов или слогов, в то время как вторичное поведение, такое как напряжение, избегание или бегство, отсутствует. Большинство маленьких детей не осознают, что их речь прерывается[57]. У молодых заикающихся расстройство речи может быть эпизодическим, а за периодами заикания следуют периоды относительно нормальной речи[58].

Хотя частота раннего восстановления очень высока[59], со временем молодой человек, который заикается, может перейти от легкого, расслабленного повторения к более напряженному заиканию, включая блоки и пролонгации. Некоторые предполагают, что родительские реакции могут влиять на развитие хронического заикания. Рекомендации «притормозить», «сделать вдох», «повторить» и т. д. со стороны родителей, могут усиливать тревогу и страх ребенка, приводя к еще большим трудностям с речью и, в «цикле заикания», к еще большему страху, тревоге и ожиданию заикания[60]. Со временем может образовываться вторичное заикание, включая такие формы поведения, как моргание глаз и движение губ, а также страх и избегание звуков, слов, людей или речевых ситуаций. В конце концов, многие полностью осознают свое расстройство и начинают идентифицировать себя как заик. Вместе с этим могут прийти еще более глубокое разочарование, смущение и стыд.[61] Были описаны и другие, более редкие паттерны развития заикания, включая внезапное начало, когда ребенок не может говорить, несмотря на попытки сделать это. Ребенок обычно не в состоянии произнести первый звук предложения и демонстрирует высокий уровень осознания и разочарования. Другая разновидность также начинается внезапно с частого повторения слов и фраз и не включает развитие вторичного заикания.[62]

Нейрогенное заикание

Заикание также может быть вызванным нейрофизиологией. Нейрогенное заикание — это тип расстройства речи, при котором человеку трудно реализовывать нормальную, плавную речь. Люди с расстройствами беглости речи могут иметь речь, которая звучит фрагментарно или прерывисто, с частыми перерывами и трудностью производить слова без усилий. Нейрогенное заикание обычно возникает после какого-либо повреждения или заболевания центральной нервной системы. Повреждения головного и спинного мозга, включая кору, подкорку, мозжечок и даже области нервных путей[63].

Приобретенное заикание

В редких случаях заикание может быть приобретено в зрелом возрасте в результате неврологических проблем, таких как травма головы, опухоль, инсульт или употребление наркотиков. Такое заикание имеет иные характеристики, нежели заикание при развитии: оно имеет тенденцию ограничиваться частичными повторениями слов или звуков и связано с относительным отсутствием тревоги и вторичным заиканием. Такие методы, как измененная слуховая обратная связь, которые могут способствовать снижению уровня заикания, не эффективны при приобретенном типе[64]. [65] [66]

Психогенное заикание может также возникнуть после травматического переживания, такого как горе, разрыв отношений или психологическая реакция на физическую травму[67].

Лечение

Перед началом лечения необходима диагностика сертифицированного логопеда[68]. Хотя полноценного лечения заикания не найдено, существует несколько вариантов лечения, которые помогают людям лучше контролировать свою речь. Многие из доступных методов фокусируются на обучении стратегиям минимизации заикания посредством снижения скорости, регуляции дыхания и постепенного перехода от односложных ответов к более длинным словам и, в конечном счете, к более сложным предложениям. Кроме того, некоторые методы лечения заикания помогают справиться с тревогой, которая ухудшает симптомы заикания[69]. Такой метод предполагает комплексный подход, при котором основной акцент лечения направлен на улучшение отношения говорящего к общению и минимизацию негативного влияния заикания на жизнь[70]. Лечение квалифицированным логопедом может принести пользу людям, которые заикаются в любом возрасте[71].

Специалисты обучают людей с заиканием, осознавать и контролировать скорость, с которой они говорят. Кроме того, люди могут научиться произносить слова немного медленнее и с меньшим физическим напряжением. Они также могут научиться осознавать и контролировать свое дыхание. Когда люди учатся контролировать скорость речи, они часто начинают практиковать плавную речь со скоростью, которая намного медленнее, чем обычная речь человека, используя короткие фразы и предложения. Со временем пациенты учатся разговаривать быстрее, с использованием более длинных предложений и в более сложных ситуациях, пока речь не будет звучать свободно и естественно. При лечении заикания у детей, некоторые исследователи рекомендуют проводить оценку каждые три месяца, чтобы определить, является ли выбранный вариант лечения эффективным. «Последующие» или «поддерживающие» сеансы часто необходимы после завершения формального лечения, чтобы предотвратить рецидив.[72]

Терапия беглости речи

Терапия беглости речи, также известная как «говорите более свободно», «продолжительная речь» или «связная речь», предполагает обучение людей, которые заикаются, говорить менее сбивчиво, контролируя дыхание, фонацию и артикуляцию (губы, челюсть и язык). Она основана на методах оперантного обуславливания.[73]

Люди, которые заикаются, обучаются снижать скорость речи, растягивая гласные и согласные, а также используя другие методы снижения скорости потока. В результате получается очень медленная, монотонная, но беглая речь, используемая только в речевой клинике. После того как человек, который заикается, овладевает этими навыками, темп речи и интонация постепенно повышаются. Эта более нормально звучащая, беглая речь затем переносится в повседневную жизнь вне речевой клиники, хотя отсутствие естественности речи в конце лечения часто является поводом для критики. Подходы к формированию беглости преподаются в программах интенсивной групповой терапии, которые могут занять от двух до трех недель, но в последнее время было показано, что программа Camperdown, подразумевающая гораздо более короткий период, также показывает эффективность.[74]

Модифицирующая терапия

Цель терапии модификации заикания состоит не в том, чтобы устранить заикание, а в том, чтобы изменить его так, чтобы заикание переживалось легче и было менее трудоемким[75]. Логическое обоснование состоит в том, что, поскольку страх и тревога вызывают повышенное заикание, снижение страха, тревоги и напряжение приведет и к снижению заикания. Наиболее широко известный подход был опубликован Чарльзом Ван Рипером в 1973 году и также известен как терапия блочной модификации. Однако, в зависимости от пациента, логопедическая терапия может оказаться неэффективной[76].

Электронные способы коррекции беглости речи

Измененная слуховая обратная связь, при которой люди, которые заикаются, слышат свой голос по-разному, используется уже более 50 лет в лечении заикания.[77] Эффект измененной слуховой обратной связи может быть получен, если говорить хором с другим человеком, блокируя голос человека, который заикается во время разговора (маскировка), слегка задерживая голос человека, который заикается (отложенная слуховая обратная связь) или изменяя частоту обратной связи. Исследования этих методов дали неоднозначные результаты: у некоторых людей, которые заикаются, наблюдается значительное снижение заикания, в то время как у других оно снизилось лишь незначительно или не произошло улучшений вовсе[78]. В обзоре эффективности лечения заикания 2006 года ни одно из исследований измененной слуховой обратной связи не соответствовало критериям качества эксперимента, таким как наличие контрольных групп[79].

Мобильные приложения

Существуют специализированные мобильные приложения и компьютерные программы для лечения заикания. Цель, преследуемая приложениями такого рода - восстановление речевого цикла «я говорю- > я слышу - >я строю фразу - >я говорю» и так далее, используя различные методы коррекции заикания[80].

Пользователь взаимодействует с приложением через измененную слуховую обратную связь: он говорит что-то в микрофон гарнитуры и слушает свой собственный голос в наушниках, обработанный определенным способом[81].

В приложениях обычно используются следующие методы коррекции заикания:

• MAF (маскировка слуховой обратной связи). Используется в основном маскировка «белым шумом» или синусовыми шумами собственной речи пользователя. Ученые считают, что заикающиеся могут говорить более гладко, когда они не слышат своей собственной речи. Этот метод считается старомодным и неэффективным.[82] [83] [84]
• DAF (отложенная обратная связь). Этот метод предполагает передачу голоса пользователя с микрофона на наушники с задержкой в доли секунды. Цель: научить заикающихся растягивать гласные и снижать темп речи. После коррекции речи с большими задержками приложение настраивается на более короткие задержки, которые увеличивают скорость речи до тех пор, пока она не станет нормальной.[85] [86]
• FAF (частотно-смещенная слуховая обратная связь). Этот метод включает в себя изменение частоты тона голоса пользователя, который он слушает, по сравнению с его собственным голосом. Диапазон сдвига может быть разным: от нескольких полутонов до половины октавы.[87]
• Использование метрономов и темпокорректоров. В этом методе используются ритмичные удары метронома. Эффективность метода связана с тем, что ритм оказывает положительное влияние на заикающегося, особенно при медленном произношении.[88]
• Использование визуальной обратной связи. Этот метод определяет речевые параметры пользователя (например, темп речи) и представляет их на экране в виде визуальной информации. Основная цель метода заключается в том, чтобы позволить пользователю эффективно управлять своим голосом путем достижения определенных целевых параметров. Предполагается, что пользователь видит визуальное представление как текущих, так и целевых параметров (таких как темп речи) на экране во время произнесения[89].

Лекарства

Хотя ни одно лекарство не одобрено FDA для лечения заикания, несколько исследований показали, что некоторые лекарства оказывают благотворное влияние на уменьшение тяжести симптомов заикания. Несмотря на то, что были исследованы различные классы лекарств, в многочисленных исследованиях было показано, что те, которые обладают блокирующей дофамин активностью, оказывают положительное влияние на заикание. Эти лекарства одобрены FDA в Соединенных Штатах и имеют аналогичное одобрение в большинстве стран для других состояний, и их профили безопасности хорошо зарекомендовали себя при этих расстройствах.

Наиболее изученным лекарством при заикании является Оланзапин, эффективность которого была установлена в ходе повторных исследований. Оланзапин действует как антагонист допамина к D2-рецепторам в мезолимбическом тракте и аналогично действует на серотониновые 5ht2a-рецепторы во фронтальной коре головного мозга[90]. Было показано, что в дозах от 2,5 до 5 мг Оланзапин более эффективен, чем плацебо, в уменьшении симптомов заикания и может служить в качестве фармакологического лечения заикания первой линии, основанного на преобладании данных о его эффективности. Однако другие лекарства, как правило, лучше переносятся с меньшим увеличением веса и меньшим риском метаболических эффектов, чем Оланзапин.

Рисперидон и галоперидол также показали эффективность в лечении заикания. Однако галоперидол, в частности, часто приводит к плохой долгосрочной комплаентности из-за таких побочных эффектов, как двигательные расстройства и повышение уровня пролактина, которые также могут возникать при приеме рисперидона[91].Другие активные дофаминовые препараты, которые, как сообщается, положительно лечат заикание, включают арипипразол, асенапин, лурасидон, которые, как правило, лучше переносятся, чем Оланзапин с меньшим увеличением веса. Все эти препараты, а также Оланзапин могут нести потенциальный риск длительного двигательного расстройства, известного как поздняя дискинезия.

Исследуемое соединение экопипам уникально по сравнению с другими антагонистами дофамина тем, что оно действует на рецепторы D1 вместо D2, что приводит к незначительному риску двигательных расстройств. Открытое исследование экопипама у взрослых продемонстрировало значительное улучшение симптомов заикания без каких-либо сообщений о паркинсонических двигательных расстройствах или поздней дискинезии, которые можно наблюдать при применении антагонистов D2[92]. Кроме того, сообщалось, что экопипам не увеличивал вес, но вместо этого приводил к потере веса. В предварительном исследовании он был хорошо переносим у испытуемых, эффективно уменьшал тяжесть заикания и даже был связан в краткосрочном исследовании с улучшением качества жизни у людей, которые заикаются.

Перед приемом этих лекарств следует проконсультироваться с врачом, чтобы понимать потенциальные риски и преимущества.

Поддержка

В современном мире начинают обретать популярность группы Самопомощи. Группы самопомощи предоставляют людям, которые заикаются, пространство для общения, в рамках которого они могут получить доступ к ресурсам и поддержке от других людей, сталкивающихся с теми же проблемами при заикания. Один из основных принципов движения самопомощи состоит в том, что, поскольку лечения не существует, качество жизни можно улучшить, не думая о заикании в течение длительного периода времени. Психоанализ добился успеха в лечении заикания[93]. Гипнотерапия также была исследована.[94] [95] [96]. Группы поддержки фокусируются на том факте, что заикание — это не физическое препятствие, а психологическое[97].

Психологический подход

Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для лечения заикания[98].Также были исследованы социологические подходы относительно того, как социальные группы поддерживают заикание через социальные нормы.[99]

Диафрагмальное дыхание

Некоторые лечебные инициативы, например программа Макгуайра[100]  и проект «Морская звезда», пропагандируют диафрагмальное дыхание как средство, с помощью которого можно контролировать заикание.

Прогноз при заикании

У дошкольников с заиканием прогноз выздоровления хороший. Согласно исследованиям, от 65% до 87,5% дошкольников, которые заикаются, восстанавливаются спонтанно к 7 годам или в течение первых 2 лет заикания[101], и около 74% из них выздоравливают в раннем подростковом возрасте. Девочки выздоравливают чаще мальчиков[102]. Для многих детей оказалось эффективным раннее вмешательство[103].

После того, как заикание фиксируется, и у ребенка развиваются вторичные формы поведения, прогноз становится менее позитивным, и только 18% детей, которые заикаются после пяти лет, восстанавливаются спонтанно[104]. Заикание, сохраняющееся после семи лет, классифицируется как стойкое заикание и связано с гораздо более низкими шансами на выздоровление.[105] Но и у маленьких детей после лечения могут остаться незначительные признаки заикания.[106]

Для взрослых людей, которые заикаются, нет известного лечения[107], хотя они могут добиться частичного или даже полного выздоровления с помощью вмешательства врача. Люди, которые заикаются, часто учатся заикаться менее сильно, хотя другие могут не добиться прогресса в терапии.

Эмоциональные последствия, вызванные заиканием, связаны с зависимой от состояния тревожностью, которая определяется самим речевым расстройством. Исследования, пытающиеся соотнести заикание с генерализованной или конституциональной тревожностью, личностными профилями, историей травм или снижением IQ, не смогли найти адекватного эмпирического подтверждения ни одному из этих утверждений.

Эпидемиология

Доля людей которые хотя бы раз в жизни испытывали заикание составляет 5% от популяции[108], и в целом мужчины страдают от этого в два-пять раз чаще, чем женщины[109]. Однако существует не так много информации о причинах такого полового расхождения. Чаще всего заикание начинается в раннем детстве, и исследования показывают, что 2,5% детей в возрасте до 5 лет заикаются. Как видно у детей, которые только начали заикаться, существует эквивалентное число мальчиков и девочек, которые заикаются. Тем не менее, соотношение полов, по-видимому, расширяется по мере роста детей: среди дошкольников мальчиков, которые заикаются, больше, чем девочек, которые заикаются примерно в соотношении два к одному или меньше. Это соотношение увеличивается до трех к одному в первом классе и пяти к одному в пятом классе, поскольку девочки имеют более высокие показатели выздоровления. Общая распространенность заикания обычно считается примерно 1%[110].

Кросс-культурные исследования распространенности заикания были очень активны в начале и середине XX века, особенно под влиянием работ Уэнделла Джонсона, который утверждал, что возникновение заикания было связано с культурными ожиданиями и давлением, оказываемым на маленьких детей тревожными родителями. Джонсон утверждал, что существуют культуры, в которых слова «заикание» и «заика» отсутствуют (например, у некоторых племен американских индейцев). Более поздние исследования показали, что это утверждение не было подкреплено фактами, поэтому влияние культурных факторов в исследованиях заикания снизилось. Современные ученые в целом признают, что заикание присутствует в каждой культуре и в каждой расе, хотя отношение к его фактическому распространению различно. Некоторые считают, что заикание встречается во всех культурах и расах[111] с одинаковой частотой примерно у 1% населения в целом (и около 5% среди маленьких детей) во всем мире. Проведенное в США исследование показало, что расовые или этнические различия в частоте заикания у детей дошкольного возраста отсутствуют. В то же время существуют кросс-культурные исследования, указывающие на то, что различие между культурами может существовать. Например, подводя итоги исследований распространенности, Э. Купер и К. Купер заключают: «на основе имеющихся в настоящее время данных представляется, что распространенность расстройств беглости речи варьируется в разных культурах мира, причем некоторые признаки указывают на то, что распространенность расстройств беглости речи, обозначенных как заикание, выше среди чернокожего населения, чем среди белого или азиатского населения» (Cooper & Cooper, 1993:197). В своей книге «Заикание и его лечение: одиннадцать лекций» Марк Онслоу отметил, что «одно недавнее исследование со многими участниками (N=119 367)[112] убедительно сообщило о большем заикании среди афроамериканцев, чем среди других американцев. Почему это так, трудно объяснить...»

Различные регионы мира исследуются очень неравномерно. Наибольшее число исследований было проведено в европейских странах и в Северной Америке, где эксперты сходятся во мнении, что средняя оценка количества заикающихся составляет около 1% от общей численности населения (Bloodtein, 1995. Справочник по заиканию). Африканское население, особенно из Западной Африки, может иметь самую высокую распространенность заикания в мире-достигающую в некоторых популяциях 5%, 6% и даже более 9%[113]. Многие регионы мира недостаточно изучены, а для некоторых крупных регионов вообще отсутствуют исследования распространенности (например, в Китае). Некоторые утверждают, что причиной этого может быть более низкая заболеваемость среди китайского населения в целом.[114]

История

Из-за необычно звучащей речи, и связанного с ней поведением, которое сопровождает заикание, оно долгое время было предметом научного интереса и спекуляций, а также дискриминации и насмешек. Люди, которые заикаются, упоминались в истории на протяжении веков, сюда можно отнести таких личностей как Демосфен, который пытался контролировать свою неловкость, говоря с камушками во рту. Талмуд интерпретирует библейские отрывки, указывая, что Моисей также был человеком, который заикался, и что, поместив горящий уголь в свой рот, он стал «медленным и нерешительным в речи» (исход 4, стих 10).[115]

Гуморальные теории Галена были влиятельны в Европе в Средние века и в последующие столетия. В этой теории заикание приписывалось дисбалансу четырех телесных гуморов: желтой желчи, крови, черной желчи и мокроты. Иероним Меркуриалис, писавший в XVI веке, предложил методы устранения дисбаланса, включая изменения в диете, снижение либидо (только у мужчин) и очищение. Полагая, что страх усугубляет заикание, он предложил методы для его преодоления. Гуморальные манипуляции продолжали оставаться доминирующим методом лечения заикания вплоть до XVIII века. Отчасти из-за кажущегося недостатка интеллекта из-за заикания, человек, который стал римским императором Клавдием, был первоначально обделен общественным вниманием и исключен из государственной службы.[116]

В Европе XVIII и XIX веков были рекомендованы хирургические вмешательства при заикании, в том числе разрезание языка ножницами, удаление треугольного клина из заднего языка и перерезание нервов или мышц шеи и губ. Другие рекомендовали укоротить язык или удалить миндалины. Все эти методы потеряли свою актуальность из-за высокой опасности кровотечения до смерти и их неспособности остановить заикание. Менее радикально подходил к вопросу Жан-Марк Гаспар Итар, помещая маленькую раздвоенную золотую пластинку под язык, чтобы поддержать «слабые» мышцы.[117]

Итальянский патолог Джованни Морганьи приписывал заикание отклонениям в подъязычной кости, к такому выводу он пришел в результате вскрытия. Блаженный Ноткер из Сент-Галла (ок. 840-912), прозванный Бальбулом («заикающимся») и описанный его биографом как «хрупкий телом, но не умом, заикающийся языком, но не разумом, смело продвигающийся вперед в Божественных делах», был святым, которому молились люди с заиканием.

Георг VI прошел через годы логопедической терапии, наиболее успешно под руководством австралийского логопеда Лайонела Лога, из-за его заикания. Об этом говорится в удостоенном премии «Оскар» фильме «Речь короля» (2010), в котором Колин Ферт играет Георга VI.

Другой примечательный случай произошел с премьер-министром Великобритании Уинстоном Черчиллем. Черчилль утверждал, возможно, не обсуждая непосредственно самого себя, что «иногда легкое и не неприятное заикание помогают в привлечении внимания аудитории...Однако те, кто знал Черчилля и комментировал его заикание, полагали, что это была существенная проблема для него. Его секретарша Филлис Мойр прокомментировала, что «Уинстон Черчилль родился и вырос с заиканием». Она также заметила по поводу одного случая: «это с-с-просто с-с-великолепно, —заикаясь, пробормотал он, как делал всегда, когда был взволнован». Альбер, который помог организовать лекционное турне по Соединенным Штатам, писал в 55-м томе «Америкэн Меркьюри» (1942), что «Черчилль изо всех сил пытался выразить свои чувства, но заикание застревало у него в горле, а лицо становилось багровым» и что «рожденный с заиканием и шепелявостью, вызванными в значительной степени дефектом неба, Черчилль поначалу испытывал серьезные трудности в своих публичных выступлениях». Характерной чертой настойчивости этого человека является то, что, несмотря на свой огромный недостаток, он сделал себя одним из величайших ораторов нашего времени.

На протяжении веков применялись такие «лекарства», как постоянное питье воды из раковины до конца жизни, «удар заики в лицо, когда погода пасмурная», укрепление языка как мышцы и различные растительные средства. Точно так же в прошлом люди придерживались теорий о причинах заикания, которые сегодня считаются странными. Предполагаемые причины заикания включают чрезмерное щекотание ребенка, неправильное питание во время грудного вскармливания, разрешение ребенку смотреть в зеркало, стрижку волос до того, как ребенок произнесет свои первые слова, слишком маленький язык или «работу дьявола».[118]

Некоторые люди, которые заикаются и являются частью движения «За права инвалидов», начали воспринимать свой заикающийся голос как важную часть своей личности[119]. В июле 2015 года Министерство обороны Великобритании объявило о запуске Сети защиты заикающихся для поддержки и отстаивания интересов британских военнослужащих и гражданских служащих МО, которые заикаются, а также для повышения осведомленности об этом состоянии[120].

Общество и культура

Двуязычное заикание

Идентификация

Двуязычие - это способность говорить на двух языках. Многие двуязычные люди с самого рождения и на протяжении всего детства были подвержены воздействию более чем одного языка. Поскольку язык и культура являются относительно изменчивыми факторами в понимании и производстве языка человеком, двуязычие может быть особенностью, влияющей на беглость речи. Существует несколько способов, во время которых заикание может быть замечено у двуязычных детей, включая следующие.

• Ребенок смешивает лексику из обоих языков в одном предложении. Это нормальный процесс, который помогает ребенку повысить свои навыки в более слабом языке, но может спровоцировать временное повышение уровня неграмотности.[121]
• Ребенок испытывает трудности с подбором правильного слова для выражения своих мыслей, что приводит к усилению нормального речевого нарушения.[122]
• Ребенок испытывает трудности с использованием грамматически сложных предложений на одном или обоих языках по сравнению с другими детьми того же возраста. Кроме того, ребенок может делать грамматические ошибки. Это связано с тем, что развитие в двух языках может быть неравномерным.[123]
• Добавление второго или третьего языка в возрасте от трех до пяти лет может привести к усилению заикания. Однако это может иметь место только в том случае, если: (1) первый язык ребенка не является сильным и/или ребенок испытывает трудности в своем первом языке, (2) один язык используется больше, чем другой, или (3) ребенок сопротивляется говорению на дополнительном языке.

Заикание может проявляться по-разному в зависимости от языков, которые использует человек.

Исследование

Большое количество исследований проводится для изучения распространенности заикания в двуязычных популяциях и различий между языками. Например, одно исследование показало, что двуязычные дети, говорящие по-английски и на другом языке, имеют повышенный риск заикания и более низкие шансы на выздоровление от заикания, чем одноязычные носители языка и носители языка, говорящие исключительно на языке, отличном от английского. Другое исследование, хотя и слабое с методологической точки зрения, показало относительно одинаковый процент одноязычных и двуязычных заикающихся[124]. Из-за такого количества противоречивых данных, связь между билингвизмом и заиканием была названа загадочной[125], что показывает сложность этой темы и побуждает проводить больше исследований заикания.

Заикание в популярной культуре

Джазовый и Евродансовый музыкант Скэтмен Джон написал песню «Scatman (Ski Ba Bop Ba Dop Bop)», чтобы помочь детям, которые заикаются, преодолеть невзгоды. Джон Пол Ларкин сам говорил с заиканием и получил премию Американской ассоциации речевого слуха имени Энни Гленн за выдающиеся заслуги перед обществом заикающихся[126].

Литература

[1] World Health Organization ICD-10 F95.8 – Stuttering Archived 2014-11-02 at the Wayback Machine.

[2] [Carlson, N. (2013). Human Communication. In Physiology of behavior (11th ed., pp. 497–500). Boston: Allyn and Bacon.]

[3] [Carlson, N. (2013). Human Communication. In Physiology of behavior (11th ed., pp. 497–500). Boston: Allyn and Bacon.]

[4] "What is the relationship between stuttering and anxiety? | British Stammering Association". www.stammering.org. Archived from the original on 2017-04-23. Retrieved 2019-03-20.

1. [5] http://www.stutteredspeechsyndrome.comArchived 2011-02-08 at the Wayback Machine
2. ^Irwin, M. (2006). Au-Yeung, J.; Leahy, M. M. (eds.). Terminology – How should stuttering be defined? And why? – Research, Treatment, and Self-Help in Fluency Disorders: New Horizons. The International Fluency Association. pp. 41–45. ISBN 978-0-9555700-1-8. Archived from the original on 2015-09-28.

[6] Bowen, Caroline. "Information for Families: Stuttering- What can be done about it?". speech-language-therapy dot com. Archived from the original on April 2, 2015. Retrieved June 19, 2013.

[7] Ashurst JV, Wasson MN (October 2011). "Developmental and persistent developmental stuttering: an overview for primary care physicians". The Journal of the American Osteopathic Association. 111 (10): 576–80.

[8] Teesson K, Packman A, Onslow M (August 2003). "The Lidcombe Behavioral Data Language of stuttering". Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 46 (4): 1009–15.

[9] Teesson K, Packman A, Onslow M (August 2003). "The Lidcombe Behavioral Data Language of stuttering". Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 46 (4): 1009–15.

[10] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[11] Kalinowski, JS; Saltuklaroglu, T (2006). Stuttering. San Diego: Plural Publishing.

[12] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[13] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[14] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[15] Pollack, Andrew. "To Fight Stuttering, Doctors Look at the Brain Archived 2016-11-09 at the Wayback Machine", New York Times, September 12, 2006.

[16] Sandak, R (2000). "Stuttering: a view from neuroimaging". The Lancet. 356 (9228): 445–446.

[17] Gordon, N. (2002). "Stuttering: incidence and causes". Developmental Medicine & Child Neurology. 44 (4): 278–81.

[18] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins. I

[19] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[20] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[21] West, R.; Nelson, S.; Berry, M. (1939). "The heredity of stuttering". Quarterly Journal of Speech. 25 (1): 23–30.

[22] Stammering (Stuttering) A Complex Vocal Tic, Patricia Sims, Kindle version 2014

[23] Kang, Changsoo; Riazuddin, Sheikh; Mundorff, Jennifer; Krasnewich, Donna; Friedman, Penelope; Mullikin, James C.; Drayna, Dennis (2010-02-25). "Mutations in the Lysosomal Enzyme–Targeting Pathway and Persistent Stuttering". New England Journal of Medicine. 362 (8): 677–685.

[24] "Genetic Mutations Linked to Stuttering". Children.webmd.com. February 10, 2010. Archived from the original on November 12, 2012. Retrieved August 13, 2012.

[25] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[26] "Genetic Mutations Linked to Stuttering". Children.webmd.com. February 10, 2010. Archived from the original on November 12, 2012. Retrieved August 13, 2012.

[27] Watkins KE, Smith SM, Davis S, Howell P (January 2008). "Structural and functional abnormalities of the motor system in developmental stuttering". Brain. 131 (Pt 1): 50–9.

[28] Soo-Eun, Chang (2007). "Brain anatomy differences in childhood stuttering". NeuroImage.

[29] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[30] Gordon, N. (2002). "Stuttering: incidence and causes". Developmental Medicine & Child Neurology. 44 (4): 278–81.

[31] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[32] Gordon, N. (2002). "Stuttering: incidence and causes". Developmental Medicine & Child Neurology. 44 (4): 278–81.

[33] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[34] Watkins KE, Smith SM, Davis S, Howell P (January 2008). "Structural and functional abnormalities of the motor system in developmental stuttering". Brain. 131 (Pt 1): 50–9.

[35] Sandak, R (2000). "Stuttering: a view from neuroimaging". The Lancet. 356 (9228): 445–446.

[36] Bloodstein, Oliver; Ratner, Nan Bernstein (2007). A handbook on stuttering. Cengage Learning. p. 142.

[37] Sandak, R (2000). "Stuttering: a view from neuroimaging". The Lancet. 356 (9228): 445–446.

[38] Sandak, R (2000). "Stuttering: a view from neuroimaging". The Lancet. 356 (9228): 445–446.

[39] Bloodstein, Oliver; Ratner, Nan Bernstein (2007). A handbook on stuttering. Cengage Learning. p. 142.

[40] Watkins KE, Smith SM, Davis S, Howell P (January 2008). "Structural and functional abnormalities of the motor system in developmental stuttering". Brain. 131 (Pt 1): 50–9.

[41] Chang SE, Erickson KI, Ambrose NG, Hasegawa-Johnson MA, Ludlow CL (February 2008). "Brain anatomy differences in childhood stuttering". NeuroImage. 39 (3): 1333–44.

[42] "Brain Development in Children Who Stutter | Stuttering Foundation: A Nonprofit Organization Helping Those Who Stutter". Stutteringhelp.org. 1955-12-04. Archived from the original on 2014-05-12. Retrieved 2014-05-12.

[43] Braun A R; Varga M; Stager S; Schulz G; Selbie S; Maisog J M; Carson R E; Ludlow C L (May 1997). "Altered patterns of cerebral activity during speech and language production in developmental stuttering. An H2(15)O positron emission tomography study". Brain. 120 (Part 5): 761–84.

[44] [Carlson, N. (2013). Human Communication. In Physiology of behavior (11th ed., pp. 497–500). Boston: Allyn and Bacon.]

[45] McGaughey, Steve (2011-12-16). "Stuttering starts in the brain". Futurity. Archived from the original on 2013-04-24. Retrieved 2014-05-12.

[46] Watkins KE, Smith SM, Davis S, Howell P (January 2008). "Structural and functional abnormalities of the motor system in developmental stuttering". Brain. 131 (Pt 1): 50–9.

[47] "Neurogenic Stuttering". Stuttering Foundation: A Nonprofit Organization Helping Those Who Stutter. Retrieved 2020-01-29.

[48] "Stuttering". NIDCD. 2015-08-18. Archived from the original on 2018-05-20. Retrieved 2020-01-29.

[49] http://cirrie.buffalo.edu/encyclopedia/en/article/158/#s4International Archived 2013-11-10 at the Wayback Machine Encyclopedia of Rehabilitation

[50] American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.

[51] Sander, RW; Osborne, CA (1 November 2019). "Stuttering: Understanding and Treating a Common Disability". American Family Physician. 100 (9): 556–560.

[52] Ambrose, Nicoline Grinager, and Ehud Yairi. "Normative Disfluency Data for Early Childhood Stuttering." Journal of Speech, Language, and Hearing Research 42, no. 4 (1999): 895-909.

[53] Sander, RW; Osborne, CA (1 November 2019). "Stuttering: Understanding and Treating a Common Disability". American Family Physician. 100 (9): 556–560.

[54] Sander, RW; Osborne, CA (1 November 2019). "Stuttering: Understanding and Treating a Common Disability". American Family Physician. 100 (9): 556–560.

[55] Gordon, N. (2002). "Stuttering: incidence and causes". Developmental Medicine & Child Neurology. 44 (4): 278–81.

[56] Craig, A.; Tran, Y. (2005). "The epidemiology of stuttering: The need for reliable estimates of prevalence and anxiety levels over the lifespan". Advances in Speech–Language Pathology. 7 (1): 41–46.

[57] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[58] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[59] Gordon, N. (2002). "Stuttering: incidence and causes". Developmental Medicine & Child Neurology. 44 (4): 278–81.

[60] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[61] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[62] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[63] [Carlson, N. (2013). Human Communication. In Physiology of behavior (11th ed., pp. 497–500). Boston: Allyn and Bacon.]

[64] Gordon, N. (2002). "Stuttering: incidence and causes". Developmental Medicine & Child Neurology. 44 (4): 278–81.

[65] Craig, A.; Tran, Y. (2005). "The epidemiology of stuttering: The need for reliable estimates of prevalence and anxiety levels over the lifespan". Advances in Speech–Language Pathology. 7 (1): 41–46.

[66] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[67] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[68] "Stuttering". Asha.org. Archived from the original on 2013-11-20. Retrieved 2014-05-12.

[69] "Stuttering". Nidcd.nih.gov. Archived from the original on 2014-04-04. Retrieved 2014-05-12.

[70] "Stuttering" (PDF). Archived from the original (PDF) on 2010-06-16. Retrieved 2014-05-12.

[71] "ASHA – Treatment Efficacy for Stuttering" (PDF). Archived from the original (PDF) on 2010-06-16.

[72] "Stuttering". Asha.org. Archived from the original on 2009-10-16. Retrieved 2014-05-12.

[73] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[74] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[75] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[76] Stuttering, Stammering Archived 2012-09-10 at the Wayback Machine

[77] Bothe, A. K.; Finn, P.; Bramlett, R. E. (2007). "Pseudoscience and the SpeechEasy: Reply to Kalinowski, Saltuklaroglu, Stuart, and Guntupalli (2007)". American Journal of Speech-Language Pathology. 16: 77–83.

[78] Bothe, A. K.; Finn, P.; Bramlett, R. E. (2007). "Pseudoscience and the SpeechEasy: Reply to Kalinowski, Saltuklaroglu, Stuart, and Guntupalli (2007)". American Journal of Speech-Language Pathology. 16: 77–83.

[79] Bothe, AK; Davidow, JH; Bramlett, RE; Ingham, RJ (2006). "Stuttering Treatment Research 1970–2005: I. Systematic Review Incorporating Trial Quality Assessment of Behavioral, Cognitive, and Related Approaches". American Journal of Speech-Language Pathology. 15 (4): 321–341.

[80] "Electronic Devices, Software and Apps". Stuttering Foundation: A Nonprofit Organization Helping Those Who Stutter. Retrieved 2019-11-21.

[81] "Electronic Devices, Software and Apps". Stuttering Foundation: A Nonprofit Organization Helping Those Who Stutter. Retrieved 2019-11-21.

[82] Kalinowski, J.; Armson, J.; Roland-Mieszkowski, M.; Stuart, A.; Gracco, V. L. (1993). "Effects of alterations in auditory feedback and speech rate on stuttering frequency". Language and Speech. 36 (1): 1–16.

[83] Jacks, Adam; Haley, Katarina L. (2015). "Auditory Masking Effects on Speech Fluency in Apraxia of Speech and Aphasia: Comparison to Altered Auditory Feedback". Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 58 (6): 1670–1686.

[84] Burke, Bryan D. (1969-09-01). "Reduced auditory feedback and stuttering". Behaviour Research and Therapy. 7 (3): 303–308.

[85] Bothe Anne K.; Finn Patrick; Bramlett Robin E. (2007-02-01). "Pseudoscience and the SpeechEasy: Reply to Kalinowski, Saltuklaroglu, Stuart, and Guntupalli (2007)". American Journal of Speech-Language Pathology. 16 (1): 77–83.

[86] Picoloto, Luana Altran; Cardoso, Ana Cláudia Vieira; Cerqueira, Amanda Venuti; Oliveira, Cristiane Moço Canhetti de (2017-12-07). "Effect of delayed auditory feedback on stuttering with and without central auditory processing disorders". CoDAS. 29 (6): e20170038.

[87] Kalinowski, Joseph; Armson, Joy; Stuart, Andrew; Gracco, Vincent L. (1993). "Effects of Alterations in Auditory Feedback and Speech Rate on Stuttering Frequency". Language and Speech. 36 (1): 1–16.

[88] Brady, John Paul (1969-05-01). "Studies on the metronome effect on stuttering". Behaviour Research and Therapy. 7 (2): 197–204.

[89] Hudock, Daniel; Dayalu, Vikram N.; Saltuklaroglu, Tim; Stuart, Andrew; Zhang, Jianliang; Kalinowski, Joseph (2011). "Stuttering inhibition via visual feedback at normal and fast speech rates". International Journal of Language & Communication Disorders. 46 (2): 169–178.

[90] Thomas, K., & Saadabadi, A. (2018). Olanzapine. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing.

[91] Shaygannejad V., Khatoonabadi S. A., Shafiei B., Ghasemi M., Fatehi F., Meamar R., Dehghani L. (2013). "Olanzapine versus haloperidol: which can control stuttering better?". International Journal of Preventive Medicine. 4 (Suppl 2): S270-3.

[92] Maguire, G.A., Lasalle L., Hoffmeyer D., Nelson M., Lochead J.D., Davis K., Burris A., Yaruss J.S., "Ecopipam as a pharmacologic treatment of stuttering." Ann Clin Psychiatry (2019 Aug), 31(3), 164-168.

[93] Messer, Stanley B. (June 1983). "Integrating psychoanalytic and behaviour therapy: Limitations, possibilities and trade-offs". British Journal of Clinical Psychology. 22 (2): 131–132.

[94] McCord, Hallack (1955). "Hypnotherapy and stuttering". Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 3 (4): 210–214.

[95] Oakley, D.; Moss, G. (Spring 1996). "Stuttering modification using hypnosis: A case study". Speaking Out. 3 (4): 210–214.

[96] Moore, Wilbur E. (June 1946). "Hypnosis in a system of therapy for stutterers". Journal of Speech and Hearing Disorders. 11 (2): 117–122. doi:10.1044/jshd.1102.117. PMID 20986557. Archived from the original on 2013-11-10.

[97] Fisher, Martin N. (Winter 1970). "Stuttering: A psychoanalytic view". Journal of Contemporary Psychotherapy. 2 (2): 124–127.

[98] Reddy, R.P. (Spring 2017). "Cognitive Behavior Therapy for Stuttering: A Case Series". Indian Journal of Psychological Medicine. 2010 jan-jun 32(1) (1): 49–53.

[99] "Stuttering Habits". Stuttering Habits. Archived from the original on 2017-04-18.

[100] "Stammer School: Musharaf Finds His Voice, Channel 4 | the Arts Desk". Archived from the original on 2014-09-11. Retrieved 2014-09-09.

[101] Sander, RW; Osborne, CA (1 November 2019). "Stuttering: Understanding and Treating a Common Disability". American Family Physician. 100 (9): 556–560.

[102] Ward, David (2006). Stuttering and Cluttering: Frameworks for understanding treatment. Hove and New York City: Psychology Press.

[103] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[104] Andrews, G.; Craig, A.; Feyer, A. M.; Hoddinott, S.; Howie, P.; Neilson, M. (1983). "Stuttering: a review of research findings and theories circa 1982". The Journal of Speech and Hearing Disorders. 48 (3): 226–46.

[105] Sander, RW; Osborne, CA (1 November 2019). "Stuttering: Understanding and Treating a Common Disability". American Family Physician. 100 (9): 556–560.

[106] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[107] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[108] Mansson, H. (2000). "Childhood stuttering: Incidence and development". Journal of Fluency Disorders. 25 (1): 47–57.

[109] Craig, A.; Tran, Y. (2005). "The epidemiology of stuttering: The need for reliable estimates of prevalence and anxiety levels over the lifespan". Advances in Speech–Language Pathology. 7 (1): 41–46.

[110] Craig, A.; Hancock, K.; Tran, Y.; Craig, M.; Peters, K. (2002). "Epidemiology of stuttering in the community across the entire life span". Journal of Speech, Language, and Hearing Research. 45 (6): 1097–105.

[111] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[112] Guitar, Barry (2005). Stuttering: An Integrated Approach to Its Nature and Treatment. San Diego: Lippincott Williams & Wilkins.

[113] Nwokah, E (1988). "The imbalance of stuttering behavior in bilingual speakers". Journal of Fluency Disorders. 13 (5): 357–373.

[114] Sheree Reese, Joseph Jordania (2001). "Stuttering in the Chinese population in some Southeast Asian countries: A preliminary investigation on attitude and incidence". "Stuttering Awareness Day"; Minnesota State University, Mankato. Archived from the original on 2011-06-06.

[115] Brosch, S; Pirsig, W. (2001). "Stuttering in history and culture". Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 59 (2): 81–7.

[116] Brosch, S; Pirsig, W. (2001). "Stuttering in history and culture". Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 59 (2): 81–7.

[117] Brosch, S; Pirsig, W. (2001). "Stuttering in history and culture". Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 59 (2): 81–7.

[118] Kuster, Judith Maginnis (2005-04-01). "Folk Myths About Stuttering". Minnesota State University. Archived from the original on 2005-04-19. Retrieved 2005-04-03.

[119] "How To Stutter More". stuttermore.tumblr.com. Archived from the original on 2015-10-29. Retrieved 2015-10-05.

[120] "Defence Stammering Network launched". Archived from the original on 2015-08-25. Retrieved 2015-07-25.

[121] "Stuttering and the Bilingual Child". Stuttering Foundation: A Nonprofit Organization Helping Those Who Stutter. Archived from the original on 2017-09-26. Retrieved 2017-12-18.

[122] "Stuttering and the Bilingual Child". Stuttering Foundation: A Nonprofit Organization Helping Those Who Stutter. Archived from the original on 2017-09-26. Retrieved 2017-12-18.

[123] "Stuttering and the Bilingual Child". Stuttering Foundation: A Nonprofit Organization Helping Those Who Stutter. Archived from the original on 2017-09-26. Retrieved 2017-12-18.

[124] Au-Yeung, James; Howell, Peter; Davis, Steve; Charles, Nicole; Sackin, Stevie (2000-09-01). "UCL survey of bilingualism and stuttering". Journal of Fluency Disorders - J FLUENCY DISORD. 25 (3): 246.

[125] Rachel Karniol (1992-10-01). "Stuttering out of bilingualism". First Language. 12 (36): 255–283.

[126] Awards and Recognition Archived 2008-12-05 at the Wayback Machine. Retrieved 2009-12-10.