Длительная (пролонгированная) экспозиция как основной метод терапии психотравмы

Длительная (пролонгированная) экспозиция – это формализованный и структурированный метод психотерапии, разработанный Эдной Фоа

Длительная экспозиция как основной метод терапии травмы.

Длительная экспозиция – это формализованный и структурированный метод психотерапии, разработанный Эдной Фоа. Он представляет из себя модификацию метода классической экспозиционной терапии для работы конкретно с ПСТР и психической травмой. Метод имеет прочную доказательную базу и рекомендован международными руководствами (например, APA, NICE) как терапия первой линии при ПТСР [1, 2].

В данной статье мы подробно рассмотрим, как работает данный метод и из чего он состоит.

» Экспозиционная терапия о методе, условиях применения для избавления от фобий и страхов.

» Экспозиционная терапия: история метода и техники экспозиции для лечения страхов

» Экспозиционная терапия: классический подход и современные модификации экспозиции

История возникновения длительной экспозиции

Изначально экспозиционная терапия была поведенческой методикой, наиболее активно применявшейся к лечению страхов и фобий. Базовое представление поведенческой терапии о фобиях состоит в том, что фобия – это сформированный в определенный момент жизни условный рефлекс, который воспроизводится каждый раз при появлении схожего стимула и поддерживается механизмами избегания. Самый простой пример – это фобия собак. Если человека в детстве покусала собака, то он вполне может начать бояться и любых других собак, а также избегать встречи с ними. Таким образом, собака – это стимул, а реакция – это страх, который активируется каждый раз при его появлении.

Классическая теория И.П. Павлова предполагает, что условные рефлексы, которые не отвечают реальности и не несут адаптивной функции должны достаточно быстро угасать. И, по идеи, человек должен был бы избавиться от своей фобии со временем, так как в реальности собаки на нас нападают достаточно редко. Однако, этого не происходит, а часто фобия становится еще более сильной: больной не только избегает собак, но начинает избегать и мест, где они могут находиться, других животных, любых стимулов, напоминающих о собаках.

О.Х. Морер объяснил этот феномен избеганием. Фобия не исчезает, а лишь закрепляется именно из-за избегания человеком пугающего стимула. Вместо того, чтобы встретиться с фобической ситуацией и осознать, что она не несет никакой угрозы, больной убегает, сначала испытав стресс из-за встречи с пугающим, а затем облегчение, когда эта встреча не состоялась. В итоге организм человека воспринимает ситуацию как: «если сначала было страшно, потом я убежал и мне стало спокойно – значит я все сделал правильно»; мозг выдает больному подкрепление и фобия закрепляется. Этот поведенческий взгляд, связывающий избегание с поддержанием страха, стал теоретическим фундаментом для разработки экспозиционных методов, эффективность которых впоследствии была многократно подтверждена в рандомизированных контролируемых исследованиях[3].

Именно на преодолении этого механизмы и строится экспозиционная терапия. Она состоит в том, что мы вынуждаем человека отказаться от механизма избегания и находиться в ситуации до того момента, пока не наступит адаптация, и он не поймет, что ситуация безопасна. А так как изначально человеку достаточно тяжело столкнуться с наиболее сложным для него стимулом, экспозиционная терапия обычно производится поэтапно: от более простых ситуаций к более сложным. Например, нашему пациенту может быть предложено сначала подойти к собаке на 10 метров, затем на 5, затем на 1 метр и каждый раз оставаться на данном расстоянии, пока уровень страха не снизится для перехода к следующему этапу.

Данный вид терапии остается на сегодняшний день самым эффективным и наиболее признанным способом лечения фобий и страхов. А в виду его эффективности психологи стали искать варианты применения экспозиционной терапии к иным расстройствам. Так, например, появилась экспозиция и предотвращение реакций для лечения ОКР, а также та самая пролонгированная или длительная экспозиция, которую мы и рассматриваем в данной статье.

Длительная экспозиция и психическая травма

Длительная экспозиция стала попыткой применения экспозиционной терапии к психической травме при ПТСР. Вы наверняка скажите, что ПТСР – это расстройство крайне далекое от фобии, и здесь человек прежде всего боится не какого-то объекта снаружи, а того, что происходит у него в голове. Причем все что происходит у него в голове, происходит с ним без его участия и воли: флешбеки, ночные кошмары, навязчивые мысли, визуальные иллюзии и т.д. Однако, на самом деле ПТСР, как и многие другие расстройства, не далеко отходят от фобий, и вы поймете это, как только мы разберемся в механизме психической травмы.

Психическая травма – это стрессовое событие, которое превышает интегративные возможности нашей психики. Это означает, что травматическое восприятие просто неспособно интегрироваться в общую сеть нашей памяти и функционировать в ней нормально. Это связано с особенностями функционирования нашего мозга. В спокойных обстоятельствах, мы можем рационально анализировать события и продумывать ход действий, за что обычно отвечает кора нашего мозга. Однако, в ситуации стресса мы: (1) обычно не имеем сложных заранее выученных рациональных стратегий реагирования; (2) крайне эмоционально возбуждены; (3) должны реагировать максимально быстро, чтобы выжить и у нас нет времени для обдумывания.

Таким образом в ситуации стресса наша рациональная система, т.е. кора мозга терпит крах, а в ход вступает лимбическая система (подкорка), ответственная на эмоциональные реакции и ситуативный ответ. Именно эта зона отвечала за наши реакции стресса в процессе эволюции, и именно она спасала человека при виде тигра, с помощью реакции «бей или беги». Кора и лимбическая система – это две принципиально разные системы, взаимно тормозящие друг друга. Соответственно, когда активна лимбическая система – происходит торможение коры головного мозга и рационального мышления. Одновременно происходит и торможение гиппокампа, ответственного за нормальное запоминание[4].

В результате травматическое воспоминание не интегрируется в автобиографическую память. Оно остаётся в необработанном виде, изолированным от общего нарратива жизни и текущего контекста безопасности. Событие сохраняется в подкорке в виде отдельных представлений и обрывков, а не систематизированной истории, вплетенной в жизнь человека. Однако, наша психика все равно будет пытаться интегрировать его. Именно поэтому воспоминания начинают всплывать наружу. Малейший триггер (звук, запах, образ) активирует всю сенсорную и эмоциональную картину прошлого ужаса, как если бы угроза была реальной в данный момент. Человек начинает видеть напоминания о травме в ночных кошмарах, а также в силуэтах в темноте. Подобные проявления и образуют совокупность симптомов, которые мы называем ПТСР.

Здесь же мы можем видеть и связь с простой фобией. Если при фобии механизм поддержания расстройства состоит в том, что человек избегает внешнего объекта или ситуации, то и при ПТСР происходит практически все тоже самое, только человек избегает не внешних событий, а внутренних. Он постоянно пытается отвлечься от навязчивых воспоминаний, избегает любых напоминаний о произошедшем событии, отказывается от действий, связанных с травмой. И таким образом, он не только поддерживает свое расстройство, но и не дает естественным целебным процессам психики интегрировать травматическое воспоминание в нарратив жизни.

Исходя из этого и была создана длительная терапия, которая состоит в том, чтобы избавить человека от механизмов избегания и помочь ему встретиться со своими переживаниями, а также мучающим его образом травмы.

Процесс длительной экспозиции

Идея длительной экспозиции состоит в том, что длительное и повторяющееся воспроизведение травматического нарратива в безопасном контексте позволяет гиппокампу и префронтальной коре «догнать» миндалину, обработать воспоминание, поместить его в прошлое и ослабить его эмоциональный заряд. Исходя из этого выстраивается поэтапный процесс длительной экспозиции.

Этап 1. Психообразование и информирование. Первый этап длительной экспозиции состоит в информировании клиента по поводу его расстройства. Ему объясняют как устроено ПТСР, и каким образом оно образуется. Важно раскрыть клиенту порочный круг поддержания расстройства: стимул – тревога – избегание – подкрепление. В противном случае клиент может испытать фрустрацию и отказаться от экспозиции, в виду непонимания того, зачем его подвергают такому напряжению и стрессу.

Этап 2. Иерархия стимулов. На втором этапе терапевт вместе с клиентом составляют иерархию внешних и внутренних стимулов.

1. Иерархия внешнего избегания – это ситуации, места, люди или действия, которых клиент сознательно избегает из-за страха, что они спровоцируют воспоминания или чувство опасности (например, поездка в метро, определённые темы разговоров, просмотр новостей, фильмов по определенной тематике).
2. Иерархия внутреннего избегания – это основа для длительного воображаемого погружения – список самих травматических воспоминаний, ранжированных по субъективному уровню дистресса (SUD — Subjective Units of Distress, от 0 до 100). Работа начинается с события, имеющего средний уровень дистресса (например, 40-60), а не с самого ужасающего, чтобы оно одновременно было выносимым для клиента, и, в тоже время, предоставляла для него некий вызов.

Этап 3. Длительное воображаемое погружение. Это главный этап терапии, который длится от 3-4 сессий. Клиента просят вслух, в настоящем времени и с максимальной детализацией (звуки, запахи, телесные ощущения, мысли, эмоции) рассказать о выбранном травматическом событии. Рассказ продолжается 30-45 минут за сессию, воспроизводясь несколько раз. При этом терапевт активно направляет клиента, если тот пытается избежать деталей («Опишите, что вы видите прямо сейчас»), ускоряет повествование, если клиент «застревает», и обеспечивает безопасное, принимающее пространство. Сессия продолжается до тех пор, пока уровень дистресса (SUD) не снизится на 30-50% по сравнению с пиковым значением. Это является основным принципом терапии, так как вывод клиента из экспозиции на пике стресса может лишь закрепить его расстройство.  Угасание в рамках сессии является ключевым прогностическим фактором успеха терапии, что подтверждается эмпирическими данными[5].

Сам сеанс обычно записывается, а по его завершению клиенту предлагается уже дома самостоятельно и многократно прослушивать данную запись.

Этап 4. Внешняя экспозиция. Помимо прослушивания записи сеанса, клиенту предлагается в качестве домашнего задания производить внешнюю экспозицию, т.е. встречаться с теми ситуациями людьми и событиями, которые вызывают у него стресс. Например, ветерану войны может быть предложен просмотр фильма с военной тематикой. В целом здесь процесс мало чем отличается от классической экспозиционной терапии.

Этап 5. Когнитивная реструктуризация. По завершению каждого сеанса терапевт также проводит и когнитивную работу с клиентом. Цель такой работы, за счет обсуждений и сократического диалога – избавить клиента от катастрофических убеждений и искажений в стиле «Если я вспомню это, то сойду с ума/умру», «Я не смогу это вынести». Задача переформировать подобные убеждения в более адаптивные «Я могу вспоминать об этом, не теряя контроля», «Мои эмоции, даже самые сильные, со временем утихают», «То, что я чувствовал тогда (страх, стыд, беспомощность), было нормальной реакцией на ненормальную ситуацию». В последующем также может быть важно изменение самооценки человека в целом и его образа жизни.

Как это работает?

Длительная экспозиция включает в себя несколько основных механизмов действия.

1. Угасание условного рефлекса. По мере воспроизведения травматических воспоминаний в безопасной атмосфере, реакция страха постепенно угасает, и клиент понимает, что ему ничего не грозит.
2. Разрушение условно-рефлекторных связей. Длительная экспозиция разрывает условную связь между нейтральными стимулами, присутствовавшими при травме (например, темнота, звук двигателя), и реакцией страха. Клиент узнаёт, что само воспоминание и связанные с ним сигналы не равны повторной травматизации.
3. Когнитивная реструктуризация. За счет обсуждений и разговоров терапевта с клиентом, последний начинает понимать, что он «не виноват в этих событиях», «не беспомощен», «мир не всегда опасен», «можно доверять самому себе и другим».
4. Реконсолидация памяти. Современные исследования в рамках теории реконсолидации памяти показывают, что повторное активирование воспоминания в безопасном контексте позволяет «перезаписать» его эмоциональную составляющую[6]. Детальное, структурированное и многократное воспроизведение помогает гиппокампу интегрировать фрагментированные сенсорные вспышки в связный, последовательный нарратив, который помещается в прошлое. Воспоминание становится тем, о чём можно рассказать, а не тем, что внезапно захватывает сознание.

Интересный факт состоит в наблюдениях Эдны Фоа – создательницы метода. Несмотря на все поведенческие принципы и закономерности, она заметила, что далеко не всегда обязательно достигать снижения уровня стресса в процессе самого сеанса, но оно часто происходит и после. При этом совершенно необязательно проводить многочасовые сессии, часто достаточно и 10-20 минутной экспозиции. По сути, важна сама возможность «соприкоснуться» с травмой. Она также заметила, что наибольшую роль в работе с травмой могут играть не только механические и поведенческие изменения, а именно изменения в мышлении человека и его самовосприятии. Эти клинические наблюдения легли в основу интегративной модели ПТСР, где центральное место занимают негативные убеждения о себе, других и мире, а экспозиция служит способом их опровержения[7].

От замороженного ужаса к интегрированной памяти

Длительная экспозиция – это не просто отдельная поведенческая техника, которая используется для отдельных видов расстройств. По сути, Фоа своим переводом внимания на внутренний мир человека, показала, что экспозиция или угасание условного рефлекса является основополагающим механизмом практически любой психотерапии, где так или иначе затрагивается вопрос внутренних негативных переживаний и их избегания. И не важно, будет ли это психоаналитик, который обсуждает с клиентом его тревоги или семейный расстановщик, который под видом травмы рода помогает клиенту соприкоснуться с его внутренней болью – все это будет экспозиционная терапия.

Список литературы

[1] Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (Eds.). (2009). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (2nd ed.). Guilford Press.

[2] National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2018). *Post-traumatic stress disorder (NG116).*

[3] Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10-23.

[4] Shin, L. M., & Liberzon, I. (2010). The neurocircuitry of fear, stress, and anxiety disorders. Neuropsychopharmacology, 35(1), 169-191.

[5] Foa, E. B., & McLean, C. P. (2016). The efficacy of exposure therapy for anxiety-related disorders and its underlying mechanisms: The case of OCD and PTSD. Annual Review of Clinical Psychology, 12, 1-28.

[6] Lane, R. D., Ryan, L., Nadel, L., & Greenberg, L. (2015). Memory reconsolidation, emotional arousal, and the process of change in psychotherapy: New insights from brain science. Behavioral and Brain Sciences, 38, e1.

[7] Foa, E. B., & Rothbaum, B. O. (1998). Treating the trauma of rape: Cognitive-behavioral therapy for PTSD. Guilford Press.

● Верифицированноое сообщество ВК «О гипнозе и гипнотерапии | Геннадий Иванов»
● YouTube "Обучение гипнозу и гипнотерапии. Отзывы о лечении фобий у гипнотерапевта Геннадия Иванова"

» Регистрация на повышения квалификации от Института психотерапии и экспериментальной психологии имени К. И. Платонова. Выдается диплом

Оценка статьи:

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: