Как обходить психологические защиты на практике

Случай из практики работы с синдромом раздраженного в интенсивной краткосрочной психодинамической психотерапии

Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия или, сокращенно, ИКДП – это форма краткосрочной психотерапии, основанная на теории и практике психоанализа. Данная терапия опирается на концепцию привязанности Дж. Боулби и предполагает, что психические проблемы человека являются результатом неудовлетворенной привязанности в прошлом, которая продолжает влиять на человека в виде вытесненных чувств, связанных с объектом привязанности. При этом данные чувства обычно имеют следующие динамику: любовь к объекту привязанности, которая отрицается последним; агрессия как реакция на разрыв привязанности; вина за чувство гнева, которая обычно и выражается в актуальной жизни человека и проявляется в тех или иных неврозах, так как вина предполагает, что агрессия пациента обращается на него самого.

Обычно ход терапии предполагает выражение данной динамики чувств, которая в том числе проявляется и в терапевтическом переносе. Однако, большая часть клиентов испытывает тревогу при соприкосновении с глубинными переживаниями, а, потому, для отстранения от проблемного чувства такие люди используют сопротивление и защиты. Цель терапии состоит в том, чтобы обойти сопротивление и раскрыть базовый эмоциональный конфликт, дав человеку пережить всю палитру вытесняемых чувств и позволить ему реагировать по-новому, таким образом, что симптомы и защиты становятся больше не нужны.

Основные инструменты терапии.

1. Давление. В этом случае терапевт постоянно подводит человека к переживанию, задавая уточняющие вопросы и ссылаясь на чувства клиента.
2. Прояснение. Терапевт проясняет клиенту его психические защиты и предлагает отбросить их.
3. «Лобовое столкновение». В случае непреодолимого сопротивления, терапевт указывает на него и просит клиента задуматься над его ответственностью и целями в терапии.

Данные принципы и методы работы мы проиллюстрируем на следующем кейсе.

➤ Заказать печатный иди электронный вариант книги Геннадия Иванова: Техники гипноза: обратная сторона сознания

Случай работы с синдромом раздраженного кишечника

Пациентка обратилась на терапию с широким спектром расстройств, таких как: рекуррентное депрессивное расстройство; избегающее расстройство личности; паническое расстройство и синдром раздраженного кишечника, сопровождающийся спазмами и диареей. У нее наблюдаются сложности в построении взаимоотношений: она имеет несколько друзей со школы и с теми практически не общается. Ее типичный паттерн взаимодействия с другими людьми – это оттолкнуть их от себя и закрыться. Она быстро замечает, как другие подводят ее и не оказывают заботы. В эти моменты она становится пассивно-агрессивной и отношения распадаются. В ряде случаев она «закатывала друзьям сцены», в слезах выбегая из комнаты. Можно сказать, что у нее задействована примитивная защиты в виде регрессии.

На терапии девушка заняла выжидательную позицию, с резко проявляющейся тревогой и защитными слезами, которые проявляются, когда она рассказывает о себе и своих сложностях. В процессе общения она используют экстернализирующий стиль, то есть постоянно обвиняет других в своих проблемах.

Создание коллаборации

Сеанс ИКДП, чаще всего, начинается с конкретных проблемных эпизодов. Терапевт задает такие вопросы как: «Какая эмоциональная проблема вас беспокоит именно сейчас?», «Можете описать конкретное событие, где проявилась твойа проблема?».

Однако, в данном случае, когда пациентку спросили о конкретных эпизодах тревоги и депрессии, она заявила, что не может назвать таковых. С этого начался диалог по поводу недооценки пациенткой самой себе и стремления сдаваться при малейших трудностях. Терапевт уточнил у нее, происходит ли это только в этой ситуации, когда она не может конкретизировать проблему или же есть еще какие-то события. На этом этапе клиентке также поясняют необходимость альянса, который требуется для совместного решения ее проблемы и который состоит в фокусе на проживании эмоций.

С этого момента клиентка начинает действовать более активно и описывает конкретный пример своей проблемы. Она описывает ситуацию, в которой ее парень ей отказал, в связи с чем она ощутила беспомощность и дискомфорт. Однако, в конце концов, на вопрос о том, что же она думает по поводу этого события, она заявляет, что «это было несправедливо».

Реструктуризация регрессивных защит характера: экстернализация и беспомощность

Далее мы будем иллюстрировать процесс терапии с помощью диалога, где «Т» означает «Терапевт», а «К» - клиент.

Т: Когда он относится к вам несправедливо, есть ли, что-то внутри, что заставляет вас ощущать тяжесть и тревогу и заставляет вас замолчать и отстраниться? (давление на внутренний фокус)

К: Так всегда происходит. Он никогда не слушает меня! Я так устала от этого всего! Но в итоге я обычно ничего не говорю (защитные слезы, экстернализация (обвинения и жалобы) в качестве защиты, при этом признаки значимости темы в виде тревоги отсутствуют).

Работа терапевта здесь состоит в том, чтобы помочь клиенту установить внутренний фокус внимания (здесь, скорее, имеется в виду внутренняя референция, прим. переводчика) таким образом, чтобы он взял ответственность за свои чувства, действия и переживания. Сама клиентка не осознает, что поведение ее парня – это просто триггер, который запускает в ней череду фрустрирующих эмоций, которых она пытается избежать с помощью своих защит и ухода из коммуникации. Она также не замечает, что в процессе терапии скрывает свои чувства, занимая обвиняющую позицию, в рамках которой она недооценивает себя и входит в роль жертвы. В терапии активация данных защит не дает подняться на поверхность ее базовому внутреннему конфликту. Основная задача на этом этапе: преодолеть защиты, чтобы пробиться к нему.

Т: Ты замечаешь, что даже сейчас, когда парня нет рядом, ты испытываешь те же ощущения, а твой живот как будто тянет вниз, что-то тяжелое?

К: Сейчас, да.

Т: Такое ощущение, что что-то внутри тебя создает напряжение, которое и вызывает эти тяжелые слезы?

К: Да, это так.

Т: Хорошо, а ты замечаешь, что даже сейчас, когда ты хочешь быть услышанной, вместо того, чтобы войти в контакт, ты как бы отстраняешься? (прояснение защит)

К: Я так не думала до сих пор.

Т: Есть ли у тебя такой паттерн поведения, что ты сразу начинаешь тревожиться, когда тебе приходится стоять за себя. А в итоге ты игнорируешь свои чувства и замыкаешься, ожидая действий от других? (здесь мы развиваем способность клиентки к самонаблюдению и пониманию взаимосвязи эмоций и защит).

К: Да, так происходит постоянно.

Т: Какое влияние это оказывает на тебя и на твои взаимоотношения с другими? (прояснение недостатков применения защиты, отделение пациента от собственной защиты)

К: Я думаю, это делает меня одинокой и озлобленной, и я думаю, что мой парень просто устает от меня, потому что я ничего не говорю и остаюсь тихоней.

Клиентка демонстрирует инсайт по поводу того, как ее защита влияет на ее жизнь. Если помочь ей пережить те эмоции, которые активирует в ней поведение ее парня, ей больше не нужно будет использовать данные защиты, а симптомы отпадут. Так как конфликт немного приоткрылся, терапевт еще сильнее надавливает на эмоции, зная, что вместе с этим поднимется и тревога, а, следовательно, и новый эшелон защит.

Реструктуризация регрессивных защит характера: самонаказание

Т: Давай взглянем на эмоции, которые лежат за твоим поведением, чтобы мы могли тебя от них избавить? Какие чувства всколыхнулись в тебе, когда твой парень отверг тебя?

К: Я решила, что я просто тупая

Т: То есть ты посчитала его поведение несправедливым, но вместо того, чтобы выразить своё недовольство, ты обернула свою реакцию против себя? (здесь виден результат действия вины, прим. переводчика)

К: Просто я такой человек

Т: Это тоже твой типичный паттерн поведения – обращать свои негативные эмоции против себя?

К: Я всегда была такой

Здесь можно видеть эго-синтонность защиты, что означает, что клиент идентифицирует себя с защитой и не может посмотреть на нее со стороны. Задача терапевта: отделить клиентку от ее защиты, заставив ее увидеть последствия ее действий и актуализировав в ней здоровую часть личности. Терапевт должен сохранять фокус на этом моменте, пока клиентка, наконец, не распознает данные защиты. Примерными интервенциями могут быть: «Хоть ты и такой человек, как ты говоришь, но вряд ли ты родилась такой?», «Это действительно ты или просто твой привычный способ справляться со своими эмоциями?», «Как это влияет на тебя, когда ты начинаешь корить себя, в то время как на тебя нападают другие люди?».

К: Я никогда не думала об этом в таком ключе… Мне кажется, что из-за этого у меня только падает самооценка, потому что так происходит постоянно.

Здесь сразу становится понятно, как привычные защиты людей могут приводить к проблемам. В частности, Gilbert & colleagues (2004) показали, что 80% пациентов имеют схожий паттерн самообвинения. Суть же текущей работы состоит в том, чтобы помочь клиентке пережить те чувства, которые у нее возникают, когда тот, кого она любит отвергает ее. При этом мы видим, как в процессе работы были активированы три основные защиты (беспомощность, экстернализация и самонаказание), но теперь они стали более эго-дистонны. Мы все же идем дальше и пробуем мобилизовать «бессознательный терапевтический альянс» (понятие из ИКДП, которое подразумевает, что при приближении к травме у клиента интенсифицируются как сопротивление, так и перенос, что выражается в тревоге прим. переводчика), с целью докопаться до базового конфликта.

Кристаллизация сопротивления в трансфере

Т: Давай разберемся какие чувства стоят за твоей тревогой и самонаказанием. Какие эмоции находятся за порогом твоего сознания и тянут тебя вниз? И какие ощущения возникают у тебя, когда ты освобождаетесь от всего этого?

К: Я не знаю

Т: Ты замечаешь, что что-то внутри тебя снова вошло в позицию незнания и отрешения? Разве не с помощью этого механизма ты обычно защищаешься? (снова прояснение защиты)

К: Да, это так

Т: Да, это включается автоматически. Но что мы можем сделать с этим? Ведь пока мы не проработаем защиты, ты так и будешь мучаться (снова указание на недостатки применения защит).

К: (разрывает контакт, молчит и смотрит в стену)

Т: Замечаешь ли ты, что даже несмотря на то, что ты пришла сюда, чтобы, в том числе, установить терапевтический альянс со мной, все равно есть, что-то в тебе, что воздвигает стену между нами и что снова заставляет тебя отстраняться?

К: Да, когда вы так говорите, я это вижу.

Т: Разве это не тот самый автоматизм, который делает тебя одинокой и озлобленной? Может нам лучше взглянуть на чувства, которые стоят за ним, а не сдаваться? (снова давление на чувства).

К: (демонстрирует телесные изменения)

Т: Что вы замечаете внутри прямо сейчас?

К: Я начинаю чувствовать боль в животе и спазмы, точно также как это происходит обычно.

Достижение порога вытеснения эмоций

Здесь пациентка достигает порога мобилизации и эмоций, с которыми она еще может справиться до того, как они перейдут в телесные симптомы. По сути, здесь мы встречаемся с активацией трансфера, который балансирует на пороге с тревогой, привычными защитами и соматизацией. Пока клиентка еще не до конца способна справиться с этой связью и осознать ее, а, потому, ей нужен градуированный формат.

Мы также видим, что симптомы ассоциированные с синдромом раздраженного кишечника проявляются и усиливаются вместе с эмоциональной активацией. Это дает нам четкое знание того, что СРК, как минимум, усиливается в зависимости от степени тревоги клиента, т.е. имеет психосоматическую основу. В тоже время это заставляет нас отказаться от дальнейшей мобилизации эмоций трансфера, которые бы только усилили соматический приступ. Здесь мы должны помочь клиенту справиться с тревогой, например, помогая ему поразмыслить нам связью симптомов и тревоги. (Постоянная балансировка между уровнем тревоги и активизацией трансфера является одним из главных принципов ИКДП, прим. переводчика).

Наращивание потенциала и гашение тревоги посредством рефлексии и подведения итогов

Т: Хорошо, мы поняли, что спазмы, которые возникают у тебя в животе являются прямым признаком тревоги. Тогда давай просто притормозим и поразмыслим, что происходит? Мы уже узнали, что, когда твой парень отвергает тебя, ты не знаешь, что ты чувствуешь по поводу этого, но начинаешь испытывать тревогу, что выражается в тяжести в теле, самонаказании и отторжении. Так ли это?

К: Да, это так.

Т: И когда я задаю, подобные вопросы про то, что лежит за твоими чувствами, появляются ли у тебя какие-то смешанные чувства по отношению ко мне?

К: Да.

Т: И это похоже на все тот же автоматизм? Ты как будто закрываешься, а когда я пытаюсь тебя «открыть», в тебе возникает тревога, которая и поселяется в твоём животе. Это похоже на правду?

К: (видно некоторое расслабление тела, что дает возможность продолжать работу). Я не думала об этом… Как вы это зовете?.. Психосоматика? (это заявление демонстрирует способность клиентки к самонаблюдению, что позволяет нам снова перейти к мобилизации).

Т: Итак, в том что другие расстраивают вас, есть что-то такое, что заставляет вас закрываться и погружаться в самонаказание?

К: Я думаю это началось очень рано (раскрытие базового конфликта). Мама всегда больше заботилась о моей младшей сестре чем обо мне. Я как-то пыталась поговорить с ней об этом, но она просто отправила меня в мою комнату. И с того момента я почти не выходила из своей комнаты, когда сестра находилась дома (Актуализация базового конфликта с примесью защит в виде регрессии и защитных слез).

Т: Это звучит как что-то важное. Давай остановимся на этом эпизоде и обсудим его. Наверняка в тебе возникали какие-то чувства по отношению к матери. Но вместо того, чтобы пережить эти чувства, как будто в тебе снова возникает тревога и ощущение тяги вниз. Ведь именно подобные слезы ты постоянно проплакиваешь в ситуациях отвержения, не так ли? Давай лучше посмотрим на истинные чувства, которые возникают по отношению к матери. (Прояснение защитных слез и давление для перехода к чувствам).

Приближение к базовому конфликту

В результате давления терапевта на эмоции и в то же время прояснения защитных механизмов характера, мобилизуются сложные эмоции переноса, повышается сопротивление (пациент начинает разрывать контакт), а вместе с этим мобилизуется бессознательный терапевтический альянс (приближение к базовому конфликту), который в этот момент впервые спонтанно проявляется через сопротивление. При этом, чтобы поднять лежащий в основе болезни конфликт, терапевт работает со здоровой частью пациентки, чтобы понять, как эпизод с парнем, вызывает в клиентке непроработанные чувства, связанные с матерью (и сестрой).

Терапевт снова оказывает давление на эмоции по отношению к матери и работает с защитами, которые при этом возникают, до того момента пока клиент снова не достигает порога, при котором возрастает риск ретравматизации – в этом случае, мы снова от мобилизации переходим к рефлексии. Затем, снова начинается цикл роста тревоги и давления на эмоции.

Такая постепенная работа позволяет клиенту взращивать структуры, помогающие ему, справится с проблемными чувствами, без наплыва неконтролируемой тревоги и активизации психических защит. Тело все легче реагирует на триггеры, а клиент приходит ко все большему осознанию.  Теперь, мы последовательно рассмотрим, как подобная работа ведет к структурным изменениям (после 5 часов работы).

Т: Какие чувства всплывают в тебе, когда твой парень тебя не слушает?

К: (трет руки и вздыхает, что сигнализирует об активации бессознательной тревоги, тревога мобилизуется через сознательно контролируемые мышцы и то, что мы ожидаем – это появление уже зрелых защит). Я не думаю, что у меня появляются какие-то специфические чувства (уже зрелая защита вместо примитивной).

Т: А ты замечаешь, что сейчас что-то происходит (намекает на телесные сигналы), как будто в тебе все-таки есть какие-то чувства.

К: (снова вздыхает и потирает руки – мобилизация усиливается, что является признаком успешности предыдущей интервенции; есть понимание, что цель близка). На самом деле я похоже злюсь, потому что мне кажется, что он поступил плохо.

Т: Какие ощущения у вас внутри?

К: Я ощущаю сжатие в груди, но я думаю, что это гнев по отношению к тому, что он сделал.

Пациент чувствует только тревогу в то время, как для гнева применяет механизм изоляции (думает о нём, не переживая его). Терапевт же продолжает давить, чтобы высвободить чувство гнева. Это снова усиливает напряжение в терапевтическом альянсе.

Заключение

На этом этапе клиент уже переживал снижение соматических симптомов за счет снижения тревоги (снизилась частота диареи и уменьшились спазмы в животе), при этом также повысился порог для активации защит ухода и самонаказания. По сути, на данный момент клиентка чувствует себя уже лучше, даже не пережив причины проблемы. Также наблюдаются улучшение самооценки, снижение депрессии и укрепление отношений за счет реструктуризации защитных механизмов (не отталкивает людей, стала более активной и ответственной, меньше нападает на себя).

Задача дальнейших этапов состоит в том, чтобы продолжать цикл мобилизации, доводя ее до порога, а затем снижая степень тревоги переводя ее на уровень самоосознания, и снова переходя к мобилизации. Пациент постепенно приобретает толерантность к своим противоречивым чувствам и, наконец, пациент переживает полную мобилизацию и прорыв к эмоциям, и все глубинные конфликты, частью которых они являются, могут выйти на поверхность для рассмотрения. При этом важно, чтобы клиент полностью прожил свои чувства, даже если считает их абсолютно негативными. Он должен понять, что даже негативные переживания в его ситуации адекватны (в частности, гнев по отношению к матери) и являются скорее подтверждение потребности в любви.

(с) Перевод статьи psykologvirke.no/en/istdp/istdp-therapy-oslo-for-psychologist

• Психологические защиты. Первичные защиты
• Психосоматические заболевания: причины, симптомы и методы лечения
• Как обходить психологические защиты на практике
• Гештальт о нарушениях на почве общественных рефлексов человека

 ● Верифицированноое сообщество ВК «О гипнозе и гипнотерапии | Геннадий Иванов»
● Страница FB «Психолог, гипнотерапевт Геннадий Иванов. Отзывы & Проекты на ТВ»
● Группа FB «Адекватная психология»

Оценка статьи:

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: