Отзыв о лечении панических атак в когнитивной терапии

Детальный разбор случая лечения паники из книги "Клиническое руководство по психическим расстройствам" Дэвид Барлоу (David H. Barlow) — психитара, экс-президента Отделения клинической психологии Американской психологической ассоциации и экс-президента Ассоциации по поведенческой и когнитивной терапии.

Описание вмешательства: методика проведения

Обзор

Основной целью ВКП, предложенной нами методикой вмешательства при ПР/ПРА, является прямое воздействие на катастрофическое восприятие происходящего, являющееся неотъемлемой частью панического приступа и тревоги, гипервентиляционную реакцию, условные реакции страха на физическую симптоматику, а также страх и избегание агорафобических ситуаций. Это достигается, во-первых, за счет предоставления клиенту точной информации о природе реакции типа бегства-борьбы. Благодаря полученным сведениям клиенты узнают, что они испытывают всего лишь физические ощущения, а отнюдь не панику, причем ощущения эти вполне нормальны и безвредны. Во-вторых, вмешательство нацелено на выявление и оспаривание неадекватных, тревожных убеждений. Далее предоставляется специфическая информация, касающаяся эффектов гипер-вентиляции и ее роли в возникновении панического приступа, что сопровождается дыхательными упражнениями. Затем проводится повторная экспозиция к пугающим внутренним ощущениям с целью уменьшения страха и освоения когнитивных и дыхательных навыков. Обязательно проводится экспозиция in vivo к пугающим и избегаемым ситуациям с тем, чтобы воздействовать на проявления агорафобии. Обратите внимание, мы начинаем с вмешательства по поводу панических приступов и только потом переходим к терапии агорафобии.

● Лечение панических атак гипнозом. Гипнотерапия ПА
● Обзор научных статей про механизмы возникновения и лечения панических атак.
● Лечение панических атак в когнитивной терапии и гипнотерапии

Сессия 1. Лечении панических атак

Основными задачами первой сессии является описание тревожных проявлений, выработка плана вмешательства и его обоснование, а также акцентирование важности самонаблюдения и выполнения домашних заданий в перерывах между сессиями. Психотерапия начинается с идентификации стереотипов проявления тревоги и тех ситуаций, в которых наиболее вероятны такие проявления. Многим клиентам трудно выявить специфические предпосылки панических приступов, и они склонны полагать, что эти приступы могут возникнуть в любой момент. Психотерапевты оказывают клиентам помощь в обнаружении внутренних пусковых механизмов, негативно окрашенных убеждений, катастрофических представлений и физических ощущений. Вот какой диалог состоялся между Джейн (собирательном образе нескольких клиентов) и психотерапевтом (Д и П соответственно):

П: В каких ситуациях вы чаще всего начинаете паниковать?

Д: В переполненных ресторанах, когда еду по шоссе. Иногда я еду в машине одна, прекрасно себя чувствую, как вдруг внезапно все начинается. А бывает, что я нахожусь дома, расслабившись, и вдруг приступ. В таких случаях я пугаюсь, не понимаю, что происходит.

П: Итак, когда вы едете по шоссе, какой первый признак того, что вы вотвот начнете паниковать?

Д: Ну, возникает впечатление, что другие машины движутся очень медленно.

П: А на что первым делом вы обращаете внимание, когда находитесь дома?

Д: Ощущение нереальности происходящего, я словно парю в воздухе.

П: Итак, складывается впечатление, будто панические приступы, возникающие вроде бы без всякой причины, на самом деле связаны с ощущением нереальности или замедленного движения окружающих предметов.

Д: Думаю, да. Мне всегда казалось, что физические ощущения и есть приступ паники, но, возможно, они лишь его предвестники.

Далее вводится трехкомпонентная модель реагирования для описания и проникновения в суть тревоги и паники. Благодаря этой модели повышается объективное самоосознание, т. е. клиент начинает себя изучать, что дает основу для создания альтернативной концепции паники и тревоги взамен ошибочных суждений клиента. Клиентам предлагается описать когнитивный, физиологический и поведенческий аспекты своего реагирования: идентифицировать свои чувства, мысли и действия во время проявлений тревоги и паники. Делается акцент на различиях между профилем реагирования на тревогу и панику. Например, когнитивный компонент при генерализованной тревожности включает беспокойство за будущие события, в то время как когнитивный компонент при панике подразумевает реакцию на сиюминутную опасность; поведенческий компонент при генерализованной тревожности включает избегание, предосторожность, возбуждение и суетливость, а поведенческий компонент при панике — стремление спастись; физиологический компонент при генерализованной тревожности включает мышечное напряжение, а при панике могут наблюдаться нарушения сердечного ритма и другие признаки возбуждения вегетативной нервной системы. После того как клиент уловит идею трех компонентов системы реагирования, в известной мере независимых друг от друга, описывается взаимодействие между ними. Клиенту предлагают описать три компонента реагирования в процессе последнего панического приступа и выявить пути их взаимодействия при возникновении чрезмерного возбуждения, как в следующем примере.

П: Как бы вы описали три компонента панического приступа, который случился с вами дома, на прошлой неделе?

Д: Ну, физически я ощущала головокружение, руки дрожали. Мне казалось, что я вотвот упаду в обморок или растаю в воздухе. Мое поведение заключалось в том, что я легла и позвонила мужу на работу.

П: А какой из этих симптомов вы заметили первым?

Д: Когда я встала, у меня закружилась голова.

П: Какова же была ваша реакция на это ощущение?

Д: Я схватилась за спинку стула. Подумала, что со мной чтото не в порядке... Я боялась, что мне станет хуже и я упаду в обморок.

П: Итак, все началось с физических ощущений, а затем у вас возникли специфические мысли о них. Что случилось дальше?

Д: Я ощутила сильную тревогу.

П: А потом?

Д: Ну, тошнота все усиливалась. Я была уверена, что ничего подобного мне раньше испытывать не доводилось. Я знала, что это «оно».

П: Итак, вы начали тревожиться, усилились физические ощущения, появились мысли о том, что вотвот случится непоправимое. Что вы сделали потом?

Д: Я позвонила мужу, легла в постель и стала ждать его прихода.

П: Понимаете ли вы, что одна реакция повлекла за собой другую, создавая порочный круг? Все началось с ощущений, затем ужасные мысли, потом тревога, усиление ощущений, больше мыслей, больше страха и так далее? Итак, если разорвать круг, не пустив в голову дурные мысли, тревога и страх так и не возникнут.

Лишь коротко следует остановиться на причинах возникновения первого панического приступа. Клиентам разъясняют, что для достижения успеха не обязательно знать причины возникновения паники, поскольку факторы, ответственные за ее возникновение, могут отличаться от тех, которые способствуют сохранению проблемы. Тем не менее первый панический приступ описывается как проявления тревоги/стресса. С каждым клиентом обсуждаются действовавшие на тот момент стрессоры, в частности, их возможный вклад в физическое возбуждение и формирование катастрофических когнитивных представлений.

В конце первой сессии дается обоснование вмешательству и его описание. Реагируя на эту информацию, Джейн начала заранее тревожиться о том, что ей вновь предстоит испытать тревогу. Она считала, что не сможет выдержать предстоящих процедур вмешательства и необходимости жить в ожидании их. Она пришла в сильное возбуждение и сообщила о том, что у нее опять возникло чувство нереальности происходящего. Джейн открыла дверь офиса в надежде увидеть своего мужа, который ожидал в приемной. Психотерапевт помог Джейн разобраться в том, как панический цикл возник в данной ситуации:

1) пусковым механизмом послужило описание вмешательства — необходимость вновь испытать страх и вернуться в пугающие ситуации;

2) это вызвало тревогу, поскольку Джейн считала, что это выше ее сил, что такое вмешательство вызовет чрезмерную тревогу и навсегда лишит ее связи с реальностью, или что она никогда не сможет нормально жить, поскольку терапевтические процедуры ей не под силу;

3) тревога в данной ситуации вызвала ощущения нереальности и учащение сердечного ритма;

4) Джейн начала беспокоиться, что у нее вотвот возникнет паника и навсегда утратится контакт с реальностью;

5) чем сильнее она тревожилась и чем более отчаянные попытки предпринимала для спасения и обретения безопасности, тем сильнее становились пу-гающие физические ощущения;

6) она испытала некоторое облегчение при виде мужа, поскольку его присутствие гарантировало ей безопасность.

Психотерапевт заверил Джейн, что вмешательство будет проводиться в максимально комфортном для нее темпе, но дал ей понять, что объектом вмешательства как раз и является ее острая тревога по поводу чувства нереальности. Кроме того, было проведено предварительное когнитивное реструктурирование ее представлений о возможности утраты контактов с реальностью, что несколько успокоило Джейн. После длительной дискуссии Джейн стала более оптимистично относиться к предстоящему вмешательству. Была достигнута договоренность о совместном планировании вмешательства и его темпах, чтобы Джейн не беспокоилась о том, что ее заставят делать что-то, к чему она не готова.

В качестве домашнего задания на этой сессии предлагается самонаблюдение с использованием описанных ранее приемов для повышения объективного самоосознавания. Клиентам рекомендуют наблюдать за проявлениями у себя страха и тревоги, имея в виду трехкомпонентную систему реагирования, которая обсуждалась на данной сессии. Как уже говорилось, Джейн стала беспокоиться по поводу того, что самонаблюдение лишь ухудшит ее состояние, заставляя вспоминать о том, чего она боится больше всего (о панических приступах и ощущении нереальности). Психотерапевт прояснил разницу между объективным и субъективным самонаблюдением, а также заверил Джейн, что ее состояние постепенно улучшится, когда она займется самонаблюдением.

Сессия 2.Лечении панических атак

Задача этой сессии — описать физиологические механизмы, лежащие в основе тревоги и паники, а также концепции сверхбдительности и интероцептивного обусловливания. На этой сессии главным образом развиваются идеи предыдущей сессии, ведется речь об объективном самонаблюдении и альтернативной концептуальной модели. Клиентам дается подробная памятка с описанием дидактической части вмешательства в письменной форме (см. форму 1.4) для ознакомления после окончания сессии.

Основные моменты, которые затрагиваются на этапе обучения, это: 1) значение тревоги и паники для выживания и защиты; 2) физиологические предпосылки различных ощущений, возникающих во время тревоги и паники, а также необходимость этих физиологических сдвигов для выживания; 3) роль специфических выученных и когнитивно опосредованных страхов тех или иных физических ощущений. Разъясняется описанная в данной главе модель паники. В частности, ведется речь об ошибочных суждениях и интероцептивном обусловливании, которые ответственны за панические приступы, возникающие вроде бы ни с того ни с сего, и которые могут быть в любое время спровоцированы минимальными внутренними ощущениями.

Эта информация не только способствует уменьшению тревоги по поводу панических приступов, но и повышает доверие клиента к последующим процедурам вмешательства.

Эта сессия оказалась для Джейн чрезвычайно важной, поскольку невозможность объяснить происхождение панических приступов сама по себе давала пищу для тягостных переживаний. Вот некоторые из тех вопросов, которые задала психотерапевту Джейн с целью лучше понять суть его объяснений.

Д: Если я правильно вас поняла, мои панические приступы сродни страху, который я испытала, когда мы обнаружили у себя в доме грабителя. Но мне кажется, что это были совершенно другие ощущения.

П: Да, два этих эмоциональных состояния — неожиданный приступ паники и страх от встречи с грабителем — по существу одно и то же. Однако в случае с грабителем что больше интересовало вас, грабитель или собственные ощущения?

Д: Конечно, грабитель, хотя я помню, как сильно билось мое сердце.

П: А когда у вас возникает приступ паники, на чем вы акцентируете внимание — на окружающих вас людях или же на своих ощущениях?

Д: Ну, в основном на собственных ощущениях, хотя все зависит от того, где я в это время нахожусь.

П: Концентрируясь преимущественно на происходящем внутри, вы переживаете совершенно иное, чем при встрече с грабителем, несмотря на то что в вашем организме происходят те же самые физиологические сдвиги. Например, вспомните наш разговор о том, что страх ощущений способен усилить сами ощущения.

Д: Но как быть с ощущением нереальности происходящего? Разве может оно выполнять защитные функции или помочь мне справиться с опасной ситуацией?

П: Не забывайте о том, что защитную функцию выполняют только физиологические изменения, ощущения сами по себе не более чем следствие этих сдвигов. Например, причиной ощущения нереальности может служить изменение мозгового кровотока (хотя никакой опасности в этом нет), учащение дыхания или чрезмерная концентрация на своих внутренних ощущениях. Конечно, ощущение нереальности не выполняет никаких полезных функций, а вот изменение кровотока или глубокое дыхание могут оказаться полезными.

Д: Теперь я понимаю, как сама вызываю у себя приступ паники изза того, что слишком боюсь физических ощущений, например учащенного сердцебиения или чувства нереальности. Но иногда все происходит так стремительно, что у меня просто нет времени на размышления.

П: Да, эти реакции происходят довольно быстро, иногда автоматически. Но помните, мы созданы для того, чтобы реагировать мгновенно на все (включая собственный организм), что может таить в себе опасность. Представьте, что вы пробираетесь сквозь джунгли. Скажем, после получаса спокойной прогулки вам сообщают, что неподалеку видели льва. Теперь все ваше внимание приковано к тому, чтобы уловить еле слышный шорох в кустах, треск ветвей, все, что может быть связано с приближением хищника. Когда же вы заметите что-то необычное, вашей реакции можно будет позавидовать. То же самое происходит при панике, но вместо шороха и треска вы пытаетесь уловить свои телесные ощущения, а страх утратить контакт с реальностью выступает в роли страшного льва.

Домашнее задание на этой сессии — продолжать работу по созданию альтернативной концепции паники и развивать способность к объективному, а не субъективному самоосознанию. Это достигается путем самонаблюдения за паническими проявлениями (не забывая при этом принципы, о которых шла речь на

Описание вмешательства: методика проведения 71

сессии). Кроме того, мы предлагаем пациентам несколько раз перечитать памятку и для активного усвоения материала помечать личностно значимые разделы. При этом учитывается тот факт, что трудности в процессе научения способствуют стойкому закреплению информации. Конечно, для некоторых пациентов знакомство с содержанием памятки означает привлечение внимания к пугающим их вещам (точно так же, как и самонаблюдение). Помимо разъяснения причин такого явления и рекомендаций прочитывать за раз не более одного раздела, психотерапевту следует заверить клиента в том, что при регулярном чтении материала тревога постепенно пройдет.

Сессия 3.Лечении панических атак

Главная задача третьей сессии — переход к управляемому дыханию. Клиентам предлагают произвести сознательную гипервентиляцию, в частности встать и глубоко подышать, словно надувая воздушный шар, в течение трех минут. Подбадриваемые психотерапевтом, клиенты способны выполнять это упражнение минуты полторы, после чего их просят присесть, закрыть глаза и начать дышать медленно, делая паузу в конце каждого выдоха, пока симптомы гипервентиляции не пройдут. Затем эти ощущения выносятся на обсуждение, в частности, того, что касается их сходства с естественно возникающими проявлениями паники и тревоги. Приблизительно 50-60% клиентов считают симптоматику сходной. Часто, однако, этого сходства не улавливают из-за различий в ситуациях и разной выраженности тревоги. Поскольку упражнение выполняется в безопасной обстановке, а возникающие явления имеют очевидную причину, большинство клиентов считают их менее пугающими по сравнению с естественно возникаюищми симптомами. Это крайне важное наблюдение, и следует акцентировать на нем внимание, поскольку речь идет о зависимости между уровнем тревоги и безопасностью обстановки в понимании клиента. Джейн расценила упражнение на гипервентиляцию как весьма тревожное (6 пунктов по шкале от 0 до 8), а симптомы, по ее мнению, были сходны с паническими проявлениями (5,5 пункта по шкале 0-8). Она прекратила выполнение задания приблизительно через 40 секунд, опасаясь развернутого панического приступа. Ее переживания обсуждались в терминах трехкомпонентной системы реагирования с учетом роли ошибочных суждений и интероцептивного обусловливания, о которых шла речь на сессии 2.

На следующем этапе тренировки дыхания клиенту предоставляется информация о физиологических механизмах гипервентиляции. Как и раньше, целью обучения является разуверение клиента в опасности глубокого дыхания и предоставление фактических сведений для последующего активного развенчания ошибочных суждений. Содержание сообщения конспективно представлено в форме 1.5, но при его изложении следует учитывать уровень образования клиента.

На следующем этапе происходит собственно обучение управляемому дыханию с более активным включением диафрагмы (мышц живота). Кроме того, клиентам рекомендуют концентрировать внимание на своем дыхании, подсчитывая вдохи и произнося на выдохе слово «расслабиться». (Освоение медленного дыхания предстоит на следующей сессии.) Психотерапевты сами выполняют рекомендуемое упражнение, моделируя ритм и глубину дыхательных движений, и корректируют усилия клиентов во время практики в офисе. Навыки управляемого дыхания должны быть хорошо освоены, прежде чем пытаться их применять в эпизодах выраженной тревоги или паники. Кроме того, вначале клиенты, испытывающие страх физических ощущений, могут негативно отнестись к выполнению упражнения, в процессе которого возникают неприятные ощущения. Это же относится и к клиентам с хроническим синдромом гипервентиляции, у которых любое нарушение привычного дыхательного стереотипа вначале усиливает респираторную симптоматику. В обоих случаях рекомендуется длительная практика на фоне вселения уверенности в том, что одышка не причиняет вреда. Наконец, делается акцент на интеграции техники управляемого дыхания и когнитивных стратегий. Иногда клиенты ошибочно полагают, будто управляемое дыхание дает им путь избавления от пугающих симптомов, попадая в ловушку, когда скорректировать дыхание не удается. Как будет показано далее, именно это и произошло с Джейн.

Д: Итак, мне нужно замедлить дыхание, тогда все будет хорошо?

П: Конечно, замедление дыхания поможет устранить физические симптомы, которые вы ощущаете, но я не уверен, что вы это имели в виду, когда задавали свой вопрос.

74 Глава 1. Паническое расстройство и агорафобия

Д: Я хотела узнать, поможет ли правильное дыхание поддерживать контакт с реальностью, чтобы я не исчезла.

П: Помните: как бы вы ни дышали, медленно или быстро, грудью или диафрагмой, вы не исчезнете. Другими словами, ошибочно полагать, что ощущение нереальности происходящего означает, что вы навсегда утратите связь с реальностью или даже исчезнете. Управляемое дыхание поможет вам расслабиться, следовательно, ощущение нереальности станет менее вероятным, однако в любом случае это ощущение не свидетельствует о действительной утрате контакта с реальностью и исчезновении.

Домашнее задание на этой сессии заключалось в продолжении самонаблюдения и практики диафрагмального дыхания не реже двух раз в день по 10 минут и более.

Сессия 4. Лечении панических атак

Задачи этой сессии — развитие навыка управляемого дыхания и начало активного когнитивного реструктурирования. Психотерапевт оценивает результаты самостоятельной практики клиента. Джейн была явно разочарована своими результатами.

Д: По-моему, мне не удалось сделать все правильно. Иногда я начинала упражнение хорошо, но чем больше я уставала, тем хуже у меня получалось, мне словно не хватало воздуха, поэтому приходилось делать большие перерывы между вдохами. Иногда я чувствовала тошноту с самого начала, все вокруг представлялось нереальным, тогда я переставала следить за дыханием и старалась отвлечься.

П: Как мне представляется, дело было так. Во-первых, не забывайте, что навыки правильного дыхания вам еще предстоит выработать, это сродни умению кататься на велосипеде, не следует ожидать, что все сразу получится. Во-вторых, вы, по-видимому, испытывали неприятные физические симптомы, которые вызывали у вас беспокойство. Вы упомянули про нехватку воздуха. Какие механизмы из тех, которые мы обсуждали на прошлой неделе, могли бы вызвать это ощущение?

Д: Ну, возможно, я не набрала достаточно воздуха в легкие, поскольку мне пока трудно дышать диафрагмой. Мне казалось, что я сама себя душу.

П: Возможно, все дело в том, чтобы научиться владеть диафрагмой. Действительно ли вы ощущали удушье, или вы так объясняете себе свои ощущения?

Д: Не знаю. Мне знакомо это чувство, оно возникает, когда я нахожусь в переполненном помещении и не могу быстро его покинуть.

П: Итак, почему вы считаете, что это было удушье?

Д: Не знаю. Мне так показалось.

П: Давайте обобщим ваши наблюдения. У вас возникали подобные чувства, но никакого удушья при этом не было. В действительности, многие люди, как и вы, испытывают сходные чувства в отсутствие удушья. В прошлый раз мы говорили, что изменение дыхания или тревога иногда вызывают ощущение нехватки воздуха, хотя на самом деле воздуха у вас предостаточно. Наконец, выполняя упражнение, вы сконцентрировали внимание на этих ощущениях. Исходя из этих фактов, не могли бы вы иначе объяснить свои ощущения?

Д: Ну, возможно, никакого удушья не было; возможно, это были всего лишь ощ-щения. Надеюсь, что со временем эти ощущения пройдут.

П: Когда вы научитесь расслабляться при выполнении упражнения и поймете, что тошнота и нехватка воздуха не причинят вам вреда, когда вы научитесь спокой-ному диафрагмальному дыханию, вам станет гораздо лучше.

Жалобы Джейн представляются типичными, и надо быть готовыми развеять все подобные сомнения. Следующий шаг — замедление частоты дыхания, пока клиент не сможет растянуть цикл вдоха-выдоха на шесть секунд и более. И вновь психотерапевт сам демонстрирует правильное дыхание, а затем корректирует вы-полнение упражнения клиентом на сессии. Клиентам рекомендуют практиковать медленное дыхание в безопасной для них обстановке. Не следует прибегать к этому упражнению в состоянии тревоги или паники, пока навык не будет достаточно закреплен.

Когнитивное реструктурирование начинается с разъяснения ошибок в умозаключениях, характерных для людей в состоянии тревоги, чтобы клиент знал, что его мышление может быть искажено. Причины этого состоят в том, что, подобно физиологическим процессам, когнитивные элементы страха и тревоги также выполняют адаптивные и защитные функции; шансы на выживание выше, если преувеличивать опасность, а не преуменьшать ее. Следовательно, тревога заставляет нас воспринимать угрожающие события как вероятные и таящие в себе большую, чем на самом деле, опасность. Вместе с тем когнитивные искажения не являются неизбежными, поскольку в случае панического расстройства реальной угрозы нет.

Далее клиентов обучают относиться к своим мыслям как к гипотезам и догадкам, а не фактам. Разъясняются принципы автоматического мышления и дискретных прогнозов, чтобы подчеркнуть необходимость объективного наблюдения за собственными привычными умозаключениями в каждой ситуации. Техника «направленной вниз стрелы» {downward arrow technique) помогает выявить специфические прогнозы, которые даются в каждый конкретный момент, что показано на примере Джейн.

П: Что страшного в чувстве отстраненности, которое возникло у вас вчера вечером в кинотеатре?

Д: Это ужасное ощущение.

П: Почему же оно ужасно?

Д: Я не выношу его.

П: Почему вы думаете, что не выносите его? Чем грозит вам чувство отстраненности, что заставляет считать его ужасным и невыносимым?

Д: Оно может настолько усилиться, что захватит меня всю.

П: А если оно вас захватит, чем это вам грозит?

Д: Я так расстроюсь, что утрачу контакт с реальностью.

П: Если вы потеряете контакт с реальностью, что это будет означать?

Д: Я навсегда останусь в этом измененном психическом состоянии и никогда больше не вернусь к реальной жизни. Я сойду с ума, и меня придется вывозить из кинотеатра в инвалидной коляске прямо в психбольницу, где мне предстоит провести остаток дней.

Следует избегать утверждений общего характера типа «Я чувствую себя ужасно — мне грозит что-то плохое»; они могут лишь усилить тревогу ввиду своей глобальности и неспецифичности. Взамен рекомендуется детально излагать свои ощущения, например: «Я боюсь, что разволнуюсь, не смогу вести машину, выеду на обочину и умру», что позволяет действенно бороться с ошибочными суждениями.

Контент-анализ тревожных мыслей выявляет два действующих фактора, которые получили обозначение «риск» и «валентность», два основных типа когнитивных ошибок. Риск соответствует переоценке потенциальной опасности или формированию умозаключений исходя из того, что негативные события, на самом деле маловероятные, уже произошли. Клиенту предлагают идентифицировать собственные риски в эпизодах тревоги и паники, произошедших за последние несколько недель: «Можете ли вы припомнить, по поводу чего тревожились, когда в конце концов выяснилось, что этого не произошло?» Обычно клиенты легко справляются с заданием, хотя при этом и протестуют. Вот как отреагировала Джейн.

Д: Ну, несколько раз я думала, что точно исчезну, растворюсь, и меня никогда больше не будет. Пока этого не произошло, но в любой момент это может случиться.

П: Почему вы считаете «это» вероятным событием?

Д: Часть меня чувствует, что до сих пор мне удавалось вовремя спасаться либо уходя из ситуации, либо обращаясь за помощью к мужу, либо продержавшись достаточно времени, пока неприятные ощущения не пройдут. А что, если в следующий раз мне не удастся продержаться достаточно долго?

П: После нашего разговора о мыслях, возникающих на фоне тревоги, можете ли вы классифицировать только что высказанные идеи типа «только бы продержать-ся» или «только бы спастись вовремя» как переоценку опасности ситуации?

Д: Полагаю, вы имеете в виду, что я всегда смогу продержаться достаточно долго или спастись вовремя.

П: Более того, вы ощущаете потребность держаться или спасаться именно потому, что завышаете вероятность окончательной утраты контакта с реальностью.

Д: Но я это чувствую.

П: Эта сессия посвящена анализу разночтений между вашими предположениями о возможных неприятностях и реальным положением дел.

Исследуются причины чрезвычайной устойчивости ошибочных представлений об опасности ситуаций, несмотря на отсутствие соответствующих подтверждений. Обычно клиенты ошибочно связывают свое спасение с внешними сигналами безопасности, или безопасным поведением (например, «Мне удалось справиться с этим благодаря тому, что помощь пришла вовремя», «Если бы я не принял ксанакс во время панического приступа в магазине на прошлой неделе, я не пережил бы этого» или «Не знаю, что было бы, если бы я вовремя не съехал с дороги на обочину»), или «везением», вместо того чтобы усомниться в правильности самой оценки ситуации. Аналогичным образом клиенты могут считать, что их жизнь, здоровье и благополучие при них лишь потому, что «настоящего» приступа пока не было. В этом случае ошибка связана с предположением, что риск катастрофы, например смерти, утраты контроля над собой или сумасшествия, возрастает пропорционально интенсивности панического приступа.

Коррекция преувеличенных представлений об опасности возможна путем оценки вероятности этой опасности. Общий подход заключается в том, чтобы относиться к своим мыслям как к гипотезам или предположениям, не расценивая их как факты, исследовать обоснованность этих предположений, попутно выдвигая другие, более реалистичные. Для этого наилучшим образом подходит сократовский диалог, когда клиенты исследуют содержание своих утверждений и приходят к альтернативным прогнозам по мере того, как ближе знакомятся с фактами. В этом отношении полезно задавать логические вопросы (типа «Почему учащенное сердцебиение может привести к сердечному приступу?») или обращаться к первоисточникам ошибочных суждений (например, ложная информация от окружающих, необычные  ощущения). Продолжая предыдущую историю Джейн, рассмотрим этот этап на ее примере:

П: Одно из специфических суждений, которое вам удалось выявить, заключается в том, что вы можете сойти с ума и никогда больше не вернуться в реальную жизнь. Что именно заставляет вас так думать?

Д: Ну, мне это кажется, я это ощущаю.

П: Точнее. Что именно вы ощущаете?

Д: Ну, я словно плаваю, предметы вокруг меня кажутся нереальными.

П: На каком основании вы полагаете, что эти ощущения свидетельствуют о действительной утрате контакта с реальностью?

Д: Не знаю — я просто чувствую это.

П: Давайте исследуем это предположение. Как вы себя ведете, когда ощущаете нереальность происходящего? Например, отвечаете ли на задаваемые вам вопросы?

Д: Ну я же реагирую на ваши вопросы, хотя подобные ощущения возникают и здесь.

П: Отлично, сохраняете ли вы способность ходить, писать или вести машину во время этих эпизодов?

Д: Да, я чувствую себя при этом особым образом.

П: Однако вы выполняете все эти действия, несмотря на ощущение отстраненности. О чем это говорит?

Д: Ну, возможно, я не полностью утрачиваю контакт с реальностью. А что, если это все-таки случится?

П: Сколько раз у вас возникало чувство отстраненности?

Д: Сотни раз.

П: Сколько раз при этом вы окончательно утрачивали контакт с реальностью?

Д: Ни разу. Однако если эти ощущения не пройдут, это может случиться, не так ли?

П: Что еще заставляет вас верить в возможность этого?

Д: Например, мой двоюродный брат. Он сошел с ума в возрасте двадцати пяти лет, и сейчас это просто инвалид. Он не может даже обслуживать себя и не выходит из психиатрических лечебниц. Его посадили на сильнодействующие лекарства. Никогда не забуду, как он оживленно разговаривал сам с собой.

П: Вы усматриваете связь между ним и собой?

Д: Да.

П: В чем состоит ваше сходство?

Д: На самом деле никакого сходства нет. Просто он уже стал таким, какой стану я.

П: Были ли у него когда-либо ощущения, сходные с вашими?

Д: Не знаю.

П: Если бы один из ваших кузенов имел серьезные проблемы с позвоночником, стали бы вы волноваться о том, что та же участь постигнет и вас?

Д: Нет.

П: Почему же?

Д: Мне это никогда не пришло бы в голову — подобные вещи не вызывают у меня беспокойства.

П: Итак, вы полагаете, что вас ждет участь кузена потому, что боитесь этого.

Д: Думаю, так.

П: Давайте проанализируем факты и рассмотрим несколько вариантов. Ощущение нереальности происходящего хорошо вам знакомо, при этом вы никогда в действительности не утрачивали контакта с реальностью, потому что продолжали совершать произвольные действия. Ощущения эти со временем проходили. Вы боитесь пойти по стопам кузена, хотя нет оснований полагать, что проблемы у вас одинаковые. В действительности есть основания полагать обратное, поскольку вы продолжаете самостоятельно функционировать, а он нет. Кроме того, вы, по-видимому, склонны интерпретировать чувство отстраненности как начало психического заболевания, которым страдает ваш кузен. Вспомните наш прошлый разговор о происхождении ощущений нереальности. Итак, какова в действительности вероятность того, что вы окончательно утратите контакт с реальностью? Воспользуйтесь шкалой от нуля до ста, где ноль означает «отсутствие шансов», а сто процентов — «абсолютную уверенность» в том, что это произойдет.

Д: Возможно, вероятность этого события ниже, чем я раньше предполагала. Наверное, около двадцати процентов.

П: Иначе говоря, вы считаете, что в каждом пятом эпизоде с ощущением нереальности совершенно утрачивали контакт с реальностью?

Д: Если ставить вопрос таким образом, полагаю, нет. Возможно, вероятность такого события действительно невелика.

П: Хорошо, тогда какое еще объяснение своим ощущениям вы можете предложить?

Д: Наверное, чувство нереальности возникает вследствие тревоги или гипервентиляции, но и оно не говорит о том, что я в действительности теряю связь с реальностью, а главное, я не имею ничего общего с моим кузеном.

Домашнее задание на эту сессию заключается в том, чтобы практиковать управляемое дыхание, выявлять тенденцию к преувеличению опасности и изменять свои суждения, оценивая вероятность тех или иных событий и имеющиеся в распоряжении факты.

Сессия 5. Лечении панических атак

В задачи этой сессии входят применение управляемого дыхания и когнитивное реструктурирование ошибочных суждений второго типа, т. е. катастрофизации мнимой опасности. Клиентам предлагают начать использовать управляемое дыхание в проблемных ситуациях, например сидя за рабочим столом или в ожидании зеленого света на перекрестке. Рекомендуется понемногу, но часто заниматься этим в течение дня.

Когнитивные ошибки второго типа подразумевают приписывание событию таких характеристик, как «опасное», «непереносимое» или «катастрофическое», что не соответствует действительности. Типичные примеры ошибок этого типа: «Если я упаду в обморок, окружающие сочтут меня слабым, а этого я не переживу», «Панические приступы — худшее, что можно себе вообразить» и «Если у меня возникает тревога, считайте, весь вечер испорчен». «Декатастрофизация» событий — это признание, что они не столь опасны, как сам человек привык считать, что достигается путем анализа способов преодоления негативного влияния этих событий вместо того, чтобы горевать о том, насколько они «плохи». Например, человеку, для которого негативная оценка окружающих непереносима, важно обдумать, как реагировать на конкретное негативное замечание. Аналогичным образом, если физические симптомы паники ввергают человека в замешательство, ему помогут следующие вопросы.

Д: Меня действительно тревожит возможность утратить контроль над собой и сойти с ума, например начать выть и кричать.

П: Хотя вероятность такого события чрезвычайно низка (о чем мы с вами уже говорил), давайте представим себе худшее и попытаемся понять, что в этом плохо-го. Что ужасного в том, чтобы выть и кричать?

Д: Я не переживу этого.

П: И все-таки, давайте обдумаем этот вариант. Что можно предпринять в такой ситуации? Вы только что завыли или вскрикнули — что дальше?

Д: Полагаю, что это рано или поздно прекратится.

П: Совершенно верно — в худшем случае после того, как вы устанете. Что еще?

Д: Ну, вероятно, мне придется объяснить окружающим, что у меня был трудный день, но теперь я в полном порядке. Иными словами, успокоить их.

П: Отлично, что еще?

Д: Возможно, мне придется уйти, чтобы успокоиться и попытаться убедить себя в том, что худшее позади.

П: Неплохо. Но вы можете сделать и многое другое. Например, обратиться к кому-либо за помощью. Или вообще ничего не делать.

Д: Но что делать, если приедет полиция и отправит меня в психиатрическую лечебницу?

П: И вновь рассмотрим худший вариант. Представим себе, что полицейские прибыли в тот самый момент, когда вы выли и кричали, и увезли вас. Как бы вам ни было трудно, давайте подумаем, что в действительности может произойти.

Д: Мне кажется, я не стану рассказывать им, что произошло; я буду так расстроена, что не смогу объяснить свою тревогу.

П: Вы будете настолько не в себе, что даже не сможете внятно разговаривать, и как долго, по-вашему, это будет продолжаться?

Д: Вы правы — в конце концов я выбьюсь из сил и смогу дать кое-какие объяснения. Но что, если мне не поверят?

П: Действительно, а вдруг сначала они вам не поверят? Сколько времени им потребуется, чтобы убедиться в том, что вы не сошли с ума?

Д: Полагаю, спустя некоторое время они все же догадаются, что со мной все в порядке. Возможно, мне удастся позвонить знакомым или своему лечащему врачу, которые подтвердят мои слова.

П: Хорошо. Имейте в виду, мы с вами сейчас обсуждали крайне маловероятные события. Иногда полезно представить себе худший вариант сценария (пусть и маловероятный) и понять, что все не так плохо, как вы себе представляли.

Домашнее задание заключается в практическом применении управляемого дыхания, а также в идентификации и коррекции завышенных оценок опасности и преодолении катастрофического стиля мышления.

Сессия 6. Лечении панических атак

Основной задачей сессии является начало интероцептивной экспозиции, после того как некоторое время будет уделено когнитивному реструктурированию, в частности в терминах когнитивных стратегий совладания в эпизодах тревоги и паники за прошедшую неделю. Психотерапевт обзорно освещает принцип интероцептивного обусловливания, о котором шла речь на второй сессии. Теоретической предпосылкой интероцептивной экспозиции является тот факт, что естественная склонность избегать пугающих ощущений способствует поддержанию страха за счет стойких ошибочных суждений об имеющейся симптоматике. Такое избегание может принимать разные формы, например желания прилечь, отвлечься, стремления к безопасности или избегания действий или стимулов, вызывающих неприятные ощущения. При этом сам клиент может не замечать своего стремления избегать тех или иных видов деятельности, например физических упражнений, эмоционально-насыщенного общения, захватывающих фильмов,

насыщенных паром помещений (вроде душевой кабины с закрытыми дверьми), определенной пищи или стимуляторов. В задачи интероцептивной экспозиции входит повторное вызывание пугающих ощущений до тех пор, пока реакция страха не станет слабее. Полагают, что уменьшение страха происходит за счет привыкания и научения тому, что пугающие ощущения не сопряжены с реальной опасностью. Кроме того, повторная индукция страха позволяет применить когнитивные и дыхательные стратегии противотревожного поведения.

Процедура начинается с оценки реакции клиента на серию стандартизованных упражнений. Психотерапевт сначала сам показывает, как следует выполнять то или иное упражнение. Далее, после того как клиент выполнит упражнение, психотерапевт фиксирует уровень тревоги (0-8), интенсивность ощущений (0-8), отмечает сходство симптоматики с возникающими в естественных условиях паническими ощущениями (0-8). Упражнения включают в себя покачивание головой из стороны в сторону (30 секунд); касание головой ног (30 секунд) и быстрое возвращение в вертикальное положение; бег на месте или степ-тест (1 минута); максимально возможная задержка дыхания; напряжение мышц всего тела (1 ми-нута) или удержание положения лежа в упоре как можно дольше; вращение (1 минута) на крутящемся стуле; гипервентиляция (1 минута); дыхание через узкую щель между губами (с зажатыми ноздрями) или максимально редкое ды-хание (2 минуты); разглядывание пятна на стене или своего отражения в зеркале (1,5 минуты). Если ни одно из этих упражнений не вызывает ощущений, сходных с естественными паническими ощущениями, следует индивидуально подобрать комплекс упражнений для данного клиента. Например, стеснение в груди может быть вызвано глубоким вдохом с последующей задержкой дыхания; чувство жа-ра — ношением теплой одежды в жаркой комнате; ощущение нехватки воздуха — надавливанием на корень языка, ношением свитера с высоким воротом или шей-ного платка; заставить человека вздрогнуть можно, предложив ему расслабиться и издав неожиданно резкий звук.

Клиентам, которые не испытывают страха благодаря присутствию психотерапевта, предлагается попытаться выполнить каждое из перечисленных упражнений самостоятельно, когда психотерапевт выйдет из офиса или дома. В то же время делается акцент на том, что восприятие обстановки как безопасной умеряет переживания, тем самым подчеркивается значение когнитивного реструктурирования. У некоторых клиентов (их меньшинство) информированность о причине и механизме возникновения физических ощущений мешает проявиться чувству страха; поскольку ощущения явно связаны с выполнением упражнения и их легко устранить, перестав это упражнение выполнять, страх практически отсутствует. В этом случае следует перевести разговор на свойственные клиенту ошибочные суждения, из-за которых естественно возникающие ощущения представляются более угрожающими по сравнению с теми, которые возникают при выполнении упражнений. Как правило, клиенты выдвигают следующие объяснения: непредсказуемость естественно возникающих ощущений; значительная потенциальная опасность непредсказуемых ощущений; невозможность контролировать естественно возникающие ощущения, которые, не будучи устранены, таят в себе угрозу. Большинство клиентов несколько раз испытывают страх за время выполнения упражнений, несмотря на то что знают причину возникающих ощущений и могут их устранить.

Интероцептивные упражнения, при помощи которых удалось вызвать ощущения, сходные с таковыми при естественно возникающем паническом приступе (как минимум 3 пункта по шкале от 0 до 8), отбираются для повторной экспози-ции на следующей сессии. Отобранные таким образом упражнения ранжируются в соответствии со способностью вызывать тревогу. Домашнее задание состоит в том, чтобы продолжать практиковаться в управляемом дыхании, когнитивном наблюдении и оспаривании ошибочных суждений.

Сессия 7. Лечении панических атак

Основная задача этой сессии состоит в проведении повторной интероцептивной экспозиции. Однако вначале следует проверить, как клиент освоил навыки управляемого дыхания. Клиентам предлагается с этого момента использовать управляемое дыхание в тревожных ситуациях или при появлении неприятных физических ощущений. Кроме того, для облегчения когнитивного реструктурирования проводится проверка гипотез. Для «проверки гипотез» организуются эксперименты, позволяющие собрать данные для опровержения катастрофических прогнозов. Например, клиенту предлагают при появлении ощущения тошноты отойти от стены, вместо того чтобы на нее опереться, для проверки гипотезы о возможности падения.

На этой сессии оценивается вероятность исполнения того или иного прогноза. Например, Джейн сочла, что с вероятностью 60% кто-либо прокомментирует ее странное поведение во время делового ужина. Важно отметить, что эксперимент по проверке гипотезы Джейн не учитывал вероятность возникновения у нее панического приступа во время ужина, а только вероятность катастрофического со-бытия («кто-либо прокомментирует мое странное поведение»).

На следующей сессии клиент и психотерапевт обсуждают, насколько факты, полученные в процессе проверки гипотезы, подтверждают или опровергают сделанный прогноз. Благодаря такому подходу клиент получает более точную информацию о том, насколько часто (точнее, редко) его ужасные прогнозы оправдываются. Проверка гипотез особенно полезна для клиентов, прогнозирующих катастрофическое действие тревоги на способность функционировать.

Проводится градуированная интероцептивная экспозиция, начиная с наименее значимого пункта в иерархии, установленной на сессии 6. Для каждого эпизода экспозиции клиенту предлагают начать индукцию тревоги, сигнализируя о появлении новых ощущений (например, поднятием руки), и продолжать индукцию в течение еще как минимум 30 секунд, чтобы преодолеть стремление к избеганию и подольше выдержать эти ощущения. После прекращения индукции оценивается уровень тревоги, а клиенту дается время на применение когнитивных и дыхательных стратегий. Наконец, психотерапевт обсуждает с клиентом имевшие место переживания и эффективность использования специальных противотревожных стратегий. По ходу обсуждения психотерапевт подчеркивает важность переживания всего спектра ощущений во время экспозиции, объективной концентрации внимания на этих ощущениях без попыток отвлечься, а также необходимость выявления специфический суждений и оспаривание их путем анализа фактического материала. Кроме того, психотерапевт задает ключевые вопросы, чтобы помочь клиенту ощутить себя в безопасности (например, «Что бы произошло, если бы вы продолжили вращаться на стуле еще 60 секунд?») и обобщить приобретенный опыт на естественно возникающие ситуации (например, «Чем отличаются ваши ощущения здесь от тошноты на работе?»).

Другими словами, когнитивное оспаривание ошибочных суждений способствует когнитивной переработке, которая подспудно идет в результате повторной интероцептивной экспозиции. Специфические когниции, о которых клиент даже не подозревал, вдруг становятся явными. Так, Джейн обнаружила, что связывает утрату контроля над своими конечностями с чувством головокружения. Это имело прямое отношение к ее боязни попасть в автокатастрофу, если приступ возникнет в машине. В процессе повторных упражнений на гипервентиляцию и многочисленных вопросов психотерапевта типа «что, если» обнаружился страх утраты способности контролировать движения ног или рук. Для преодоления этого заблуждения был применен поведенческий подход: после длительной гипервентиляции Джейн предлагали встать, принести те или иные предметы и т. п. Упражнение повторяли до тех пор, пока уровень тревоги не снизился до 2 баллов (тревога умеренной выраженности). Затем та же процедура повторялась со следующим упражнением в иерархии.

Как уже говорилось, клиенты иногда говорят, что ощущения, возникающие в процессе выполнения упражнений, не вызывают страха, поскольку в отличие от естественно возникающих они предсказуемы и легко устранимы. В таких случаях, как будет показано ниже, помогает когнитивный подход.

Д: После повторных вращений на стуле и гипервентиляции я почти не ощущаю тревоги. Я гораздо больше волновалась вначале, но теперь я практически спо-койна. Однако на шоссе или дома у меня совсем иные ощущения.

П: В чем состоят эти различия?

Д: Никогда не знаешь, в какой момент возникнет ощущение нереальности и тошноты.

П: Исходя из наших предыдущих обсуждений, давайте поищем возможные причины, почему вы внезапно ощущаете тошноту.

Д: Я знаю... Я напоминаю себе, что это может быть мое дыхание, просто тревога, усталость или что-то еще.

П: Хорошо. И второе, почему вам так важно знать, когда эти ощущения возникнут?

Д: Потому что я хочу, чтобы их вообще не было.

П: Почему, чего вы опасаетесь?

Д: Думаю, причина все та же... боюсь потерять контакт с реальностью.

П: Итак, обратимся к когнитивному реструктурированию. Чего именно вы боитесь? Какова вероятность этого события? Каковы возможные альтернативы?

Д: Понимаю.

П: Теперь вы видите, что независимо от причины возникновения тошноты и чувства нереальности, будь то тревога, гипервентиляция, диета или упражнения, которые вы здесь выполняете, это не более чем неприятные физические ощущения. Когда вы за рулем или дома, эти ощущения особенно тревожат вас из-за того значения, которое вы им придаете в этих ситуациях.

Большое значение придается практике в домашних условиях, поскольку сигналы безопасности, действующие в условиях клиники или исходящие от психотерапевта, могут помешать генерализации навыков на естественные условия. Клиентам рекомендуется ежедневно практиковать интероцептивную экспозицию, подобную той, что проводилась на сессии. Если клиенты боятся одни выполнять упражнения, следует уделить дополнительное внимание когнитивному реструктурированию симптомов. Кроме того, может потребоваться постепенное увеличение интенсивности домашнего задания, в частности проведение интероцептивной экспозиции в присутствии другого человека и только потом в одиночестве.

Сессия 8. Лечении панических атак

В задачи сессии входит проверка гипотез и интероцептивная экспозиция в продолжение предыдущей сессии. Особенно важно проанализировать ежедневную практику самостоятельной интероцептивной экспозиции. Следует обращать внимание на признаки избегания — явные неудачи или скрытое избегание путем снижения интенсивности или продолжительности воздействия, а также проведение экспозиции лишь в присутствии сигнала безопасности (в качестве которого может выступать значимый другой) или в моменты минимальной тревоги. Причинами избегания могут быть ошибочные суждения об опасности физических ощущений (типа «Я не хочу проводить гипервентиляцию, потому что боюсь, что не смогу остановиться, а рядом не будет никого, чтобы мне помочь») или убежденность в том, что тревога не уменьшится и после повторного выполнения задания.

Что касается Джейн, то к этому моменту она отмечала лишь редкие панические приступы, а интенсивность физических ощущений при них заметно снизилась. Она практиковала упражнения на интероцептивную экспозицию через день в перерывах между сессиями. Однако она продолжала опасаться, что выполнение этих упражнений может отбросить ее назад, к прежнему состоянию. Иначе говоря, она беспокоилась, что, вызывая страх искусственно, привыкнет к этому состоянию и в нем останется. Более того, она упорно не желала практиковать интероцептивную экспозицию в конце дня, когда вероятность возникновения чувства нереальности была гораздо выше, или в дни важных социальных событий. В данном случае избегание было связано со страхом, что неприятная симптоматика может усилиться или привести к психической либо социальной катастрофе. Все способы избегания нуждаются в проработке на основании принципов, описанных на предыдущих сессиях, что и показано в следующем эпизоде.

П: Когда вы практиковали вращение в кресле и гипервентиляцию?

Д: Обычно по утрам. Однажды я отложила это на конец дня, но это было неудачное решение. Я чувствовала себя ужасно.

П: Давайте обсудим это подробнее. Что плохого произошло, когда вы выполняли упражнения в конце дня?

Д: Дело в том, что мне и без того уже было не по себе — это время для меня не самое лучшее. Возникшие симптомы сильно меня встревожили.

П: Тревожиться для вас означает считать симптомы более вредными — именно это произошло с вами, когда вы практиковали интероцептивную экспозицию на фоне уже существующего ощущения нереальности?

Д: Да. Я с самого начала чувствовала себя неважно, я была на грани катастрофы, мне казалось, если ощущения усилятся, я перейду эту грань.

П: Что вы понимаете под словами «перейти грань»?

Д: Мои ощущения станут настолько интенсивными, что я просто сойду с ума.

П: Итак, мы имеем дело с гипотезой — чем сильнее ощущение нереальности, тем вы ближе к сумасшествию. Давайте обратимся к фактам. Действительно ли выраженность ощущения нереальности имеет прямое отношение к возможности сойти с ума?

Домашнее задание на эту сессию — продолжить интероцептивную экспози-цию согласно иерархии, продолжить проверку гипотез, при возникновении тревоги или паники прибегать к когнитивному реструктурированию.

Сессия 9. Лечении панических атак

Основная задача сессии — начать проведение интероцептивной экспозиции в естественных условиях. Кроме того, при появлении тревоги следует проводить наблюдение за ее симптомами и когнитивное реструктурирование путем проверки гипотез.

Интероцептивная экспозиция в естественных условиях (натурная экспозиция) подразумевает выполнение повседневных обязанностей и участие в видах деятельности, которых клиент раньше старался избегать из-за связанных с ними неприятных ощущений. Типичными примерами являются аэробика или интенсивная физическая активность, преодоление бегом лестничных пролетов, потребление пищи, вызывающей ощущение тяжести в желудке или нехватки воздуха, быстрый переход в вертикальное положение из положения сидя, поход в сауну или принятие горячего душа, езда в машине с закрытыми окнами и включенным обогревателем, потребление кофеина и т. п. (Конечно, при наличии медицинских противопоказаний вроде астмы и высокого артериального давления эти упражнения могут быть модифицированы.) Следует упорядочить пугающие данного индивида ситуации. Каждый пункт ранжируется в зависимости от интенсивности вызываемой тревоги. Иерархия для Джейн выглядела следующим образом: вы-глядывание на улицу через окно с поднимающимися жалюзи (тревога = 3); просмотр фильма «Пролетая над гнездом кукушки» (4); игра в теннис (4); изучение этикеток на полке супермаркета (5); ручное шитье в течение часа (6); езда в машине с закрытыми окнами и включенным обогревателем (6); ночной клуб с пульсирующим освещением (7); катание на горках в Диснейленде (8).

Клиентам рекомендуют выявлять собственные ошибочные суждения, соответствующие каждому виду деятельности, и репетировать когнитивное реструктурирование перед ее началом. Проведение таких репетиций во время сессии дает психотерапевту возможность корректировать поведение клиента. Важно выявить и устранить (в случае необходимости постепенно) сигналы безопасности или защитные виды поведения, например мобильные телефоны, разного рода талисманы, привычку ходить медленно, часто останавливаться, находиться вблизи медицинских учреждений. Эти сигналы безопасности и защитное поведение подкрепляют ложные суждения об опасности неприятных физических ощущений. Клиентам рекомендуют до следующей сессии не менее трех раз попрактиковаться в двух пунктах из списка пугающих ситуаций.

Сессия 10. Лечении панических атак

Главная задача сессии — обсуждение упражнений по натурной экспозиции, которые выполнял клиент в течение последней недели, а также переход к экспозиции к пугающим и избегаемым агорафобическим ситуациям. Как и в случае предшествующих домашних заданий, связанных с интероцептивной экспозицией, важно оценить и скорректировать тенденции к избеганию заданий на натурную экспозицию, как правило, путем рассмотрения лежащих в основе избегания умозаключений. Следует помнить и о том, что к избеганию относится использование сигналов безопасности или защитного поведения; тщательный расспрос о деталях и условиях проведения натурной экспозиции помогает это уточнить. На следующую неделю выбираются следующие два пункта из списка пугающих ситуаций, при этом особое внимание уделяется уменьшению использования или полному отказу от сигналов безопасности и защитных видов поведения. На сессии проводится репетиция когнитивного реструктурирования для каждой ситуации.

Экспозиция in vivo нацелена на ситуации, в которых может возникнуть тревога и паника и из которых трудно уйти или невозможно получить помощь. В отличие от этого натурная экспозиция затрагивает виды деятельности, сопряженные с появлением пугающих и избегаемых ощущений. Экспозиция in vivo вводится именно на данном этапе, потому что большинство клиентов к этому времени уже обретают достаточный контроль над проявлениями паники и тревоги, что значительно облегчает проведение экспозиции in vivo. Вместе с тем экспозиция in vivo в некоторых случаях может быть введена и раньше. Например, при работе с клиентами, которые не испытывают страха при выполнении стандартных интероцептивных упражнений, но боятся ощущений, возникающих в контексте агорафобических ситуаций. В таких случаях экспозиция in vivo может быть начата уже на сессии 7. Некоторые клиенты быстро обретают контроль над своим страхом ощущений, и им, следовательно, показано более раннее введение экспозиции in vivo.

Количество времени, уделяемого экспозиции in vivo, зависит главным образом от выраженности агорафобии у клиента. Само собой разумеется, при тяжелой агорафобии требуется больше времени. Кроме того, целесообразность привлечения к терапии значимых других лиц определяется спектром проявлений агорафобии, а также степенью заинтересованности других членов семьи в разрешении данной проблемы и их вкладом в ее поддержание. Необходимо принять решение о способах проведения экспозиции in vivo. Наиболее часто проводится градуированная, прерывистая (а не интенсивная, массированная) экспозиция. Как говорилось ранее, выбор того или иного подхода имеет смысл обсудить с клиентом, описав ему все возможные варианты, и принять решение в пользу приглянувшегося ему метода.

Начать следует с логического обоснования необходимости экспозиции in vivo. Основная идея такая же, как и для интероцептивной экспозиции: путем повторной и систематической экспозиции к пугающим ситуациям усвоить, что предполагаемые катастрофические события в действительности маловероятны или не несут в себе никакой угрозы и что избегание этих ситуаций лишь усиливает страх, препятствуя усвоению навыков поведения в таких ситуациях. Кроме того, как и при интероцептивной экспозиции, следует неоднократно подчеркнуть, что тревога и страх непременно уменьшатся при повторной встрече с ситуацией, развеяв тем самым опасения насчет стойкости неприятных ощущений. И еще анализируются причины прошлых неудачных попыток проведения экспозиции in vivo, что также позволяет рассеять сомнения пациентов в возможности не испытывать страха в агорафобических ситуациях. Наиболее распространенными причинами неудач экспозиции in vivo являются попытки решить проблему одним махом, проведение экспозиции с большими перерывами или недостаточно длительно, неуверенность клиента в благоприятном исходе или предчувствие неизбежной катастрофы. Джейн и в прошлом пыталась самостоятельно преодолеть страх в агорафобических ситуациях, но всякий раз она в панике ретировалась, опасаясь навсегда утратить связь с реальным миром. Психотерапевт разъяснил Джейн, как следует правильно проводить экспозицию. Типичными сигналами безопасности для Джейн были присутствие мужа (или хотя бы его нахождение неподалеку) и препарат клонопин (который она постоянно носила с собой, но прибегала к не-му редко). Психотерапевт обсудил с Джейн необходимость избавиться в конце концов от этих сигналов.

Джейн совместно с психотерапевтом выбрала градуированный, прерывистый подход, заручившись помощью мужа, поскольку он играл важную роль в поддержании ее агорафобических паттернов. Джейн отклонила интенсивный подход, поскольку сочла, что не сможет «контролировать ситуацию». К этому моменту Джейн уже в течение четырех недель не испытывала панических приступов. Заметно снизилась ее чувствительность к физическим ощущениям, в частности чувство нереальности. Вместе с тем у нее по-прежнему были сомнения в стойкости достигнутых изменений, она постоянно задавала вопрос о том, что будет, если вновь начнутся приступы паники. Именно поэтому она не желала подвергаться интенсивной экспозиции in vivo. Благодаря вмешательству ВКП несколько уменьшились проявления агорафобии. Так, Джейн теперь могла передвигаться на машине по знакомым улицам, удаляясь от дома на значительное расстояние, хотя по-прежнему избегала шоссе. Кроме того, Джейн могла больше времени проводить в одиночестве, чувствуя себя при этом комфортно, но все так же предпочитала общество мужа или матери. Она проявляла заинтересованность в экспозиции in vivo в надежде обрести самостоятельность. Ларри, муж Джейн, очень хотел принять участие в терапии. Хотя он мог бы присутствовать с самого начала, Джейн и психотерапевт приняли совместное решение привлечь Ларри на этапе экспозиции in vivo.

В качестве домашнего задания в течение следующей недели Джейн с Ларри продумали иерархию агорафобических ситуаций в соответствии с уровнем вызываемой ими тревоги. Задание по каждому пункту было сформулировано ясно и четко, чтобы выполнить его можно было руководствуясь лишь инструкциями и не ориентируясь на уровень тревоги. Например, одно из заданий предписывало Джейн проехать два перекрестка по шоссе, вместо того чтобы продолжать движение, пока не появится тревога. Аналогичным образом в другом задании предлагалось ежедневно проводить дома в одиночестве по два часа, вместо того чтобы сидеть дома до появления тревоги. Таким образом, задача в каждом случае формулировалась достаточно определенно, а поведенческое выполнение задания не зависело от уровня тревоги, возникающей в процессе его выполнения. Окончательный вариант списка пугающих ситуаций по возрастанию уровня тревоги для Джейн выглядел следующим образом: поездка на машине с работы домой, в сумерках, в одиночку; пребывание в переполненном кинотеатре с мужем, если места расположены в середине зала, возле прохода; пребывание в переполненном кинотеатре с мужем, если места расположены в середине зала, не рядом с проходом; два часа в одиночестве дома в дневное время; пребывание в одиночестве дома в сумерки; поездка на машине по знакомым улицам в гости к брату (10 миль) в одиночку; преодоление двух перекрестков по шоссе, когда муж на своей машине едет следом; преодоление двух перекрестков по шоссе в одиночку; преодоление четырех перекрестков по шоссе; поездка в одиночку по шоссе к брату. Все эти задания предстояло выполнить, отказавшись от клонопина и не зная местонахождения мужа.

Сессия 11. Лечении панических атак

Основные задачи сессии — включение значимого другого лица в терапию и прведение первой экспозиции in vivo. Соответственно муж Джейн был приглашен на эту и последующие три сессии (учитывая выраженность агорафобического избегания у Джейн, были запланированы четыре сессии). Значимого другого познакомили с принципами терапии, чтобы уменьшить его фрустрацию в связи с эмоциональным функционированием клиентки (типа «О, она просто прикидывается—с ней все в порядке» или «Она всегда была такой, еще до того, как мы поженились»). Исследуется влияние агорафобии на повседневную жизнь и связанное с ней перераспределение домашних обязанностей. Речь может зайти о социальных событиях, проведении досуга и домашних делах. Разъясняется, что вся семейная жизнь может вращаться вокруг агорафобических страхов и избегания с целью дать клиенту возможность функционировать, не испытывая выраженной тревоги. В то же время поручение значимому другому наблюдения за ходом выполнения клиентом домашнего задания, с которым раньше справиться не удалось, может усилить паттерны агорафобического поведения. Соответственно подчеркивается важность следования инструкциям по проведению экспозиции in vivo, даже если вначале возникнут некоторые затруднения.

Значимому другому рекомендуется принять активное участие в терапии, делясь своими впечатлениями о поведении клиента и проявлении у него страхов, а также влиянии, которое оказывает агорафобическое избегание на семейную жизнь. Иногда значимые другие дают сведения о том, о чем сам клиент умалчивает или чего полностью не осознает, в частности о том, как поведение клиента влияет на повседневный распорядок значимого другого. Ларри, например, рассказал, что вечерами дома чувствует себя не в своей тарелке: если раньше он мог позволить себе поиграть в баскетбол с друзьями, то теперь из-за чувства вины боится оставить Джейн одну дома.

На следующем этапе описывается роль значимого другого в выполнении заданий на экспозицию in vivo. Значимый другой выступает в роли тренера, и супружеской паре рекомендуют подходить к выполнению заданий сообща, как одной команде. Это касается принятия решения о том, когда и где практиковать экспозицию in vivo. Готовясь к практическому выполнению задания, клиент выявляет связанные с ним ошибочные суждения и вырабатывает когнитивные альтернативы. Значимому другому рекомендуется оказать клиенту помощь в оспаривании своих тревожных мыслей. Соответствующий диалог между клиентом и значимым другим может быть разыгран на сессии, чтобы психотерапевт мог скорректировать поведение каждого из партнеров. В ходе экспозиции in vivo значимый другой напоминает клиенту о необходимости когнитивного реструктурирования и управляемого дыхания. Поскольку значимый другой обычно выступает в качестве сигнала безопасности, выполнение домашних заданий вызывает не столь выраженную тревогу.

Вместе с тем предполагается, что клиент со временем откажется от использования таких сигналов. Следовательно, только первые экспозиции к агорафобическим ситуациям проводятся в присутствии значимого другого, в последующем клиент делает это в одиночку. Отстранение значимого другого может происходить постепенно, например: 1) поездка на машине со значимым другим; 2) поездка на машине, когда значимый другой едет следом; 3) встреча со значимым другим в пункте назначения; 4) езда в одиночку.

Для успеха такого сотрудничества крайне важен стиль коммуникации. Значимому другому рекомендуют не преувеличивать панических переживаний и помогать клиенту при возникновении тревоги, использовать подбадривающие утверждения. С другой стороны, значимому другому следует проявлять терпение, поскольки прогресс клиента может быть неравномерным. Клиенту и значимому другому рекомендуют использовать шкалу от 0 до 8 пунктов для сообщения друг другу о текущем уровне тревоги или дистресса, чтобы избежать неловкости, связанной с обсуждением тревоги, особенно в людных местах. Клиента предупреждают о потенциальной мотивации избегать обсуждения своих переживаний со значимым другим по причине возникающей при этом неловкости или из опасений, что разговор со значимым другим и концентрация на тревоге могут еще больше его (клиента) расстроить. Избегать чувств не рекомендуется, поскольку отвлечение в долговременном прогнозе дает худшие результаты по сравнению с объективным наблюдением за ситуацией, когда появляется возможность убедиться в том, что ожидаемая катастрофа так и не произошла. Клиента заверяют в том, что начальный дискомфорт и неловкость пройдут, как только пара привыкнет обсуждать уровни тревоги и совладание с ней. Кроме того, следует уделить внимание опасениям клиентов, что значимый другой не проявит достаточной чуткости или будет подталкивать их делать то, к чему они не готовы. Например, значимый другой может полагать, что и так знает об уровне тревоги клиента и наличии у него тревожных мыслей и не нуждается в подтверждении своих предположений со стороны клиента, или значимый другой может разозлиться на клиента за то, что тот избегает агорафобических ситуаций либо испытывает страх. Психотерапевт заверяет пару, что все это обычные явления, связанные с нарушением процесса коммуникации, но они также нуждаются в коррекции. Полезным приемом является проигрывание на сессии ролей с целью освоения более адаптивных стилей коммуникации во время эпизодов тревоги. Иногда целесообразно проводить специальный тренинг коммуникации, в частности, если партнеры склонны ссориться по поводу путей проведения экспозиции in vivo.

Джейн и Ларри отрепетировали на сессии свое взаимодействие при выполнении задания на экспозицию in vivo (пребывание в переполненном кинотеатре, когда места расположены в среднем ряду у прохода), в то время как психотерапевт корректировал их поведение, исходя из описанных выше принципов коммуникации. Супругам было рекомендовано выполнить это задание на следующей неделе не менее трех раз. Как минимум в одном из этих случаев Джейн следовало выполнить задание в одиночку.

Сессия 12-15. Лечении панических атак

Каждая из оставшихся сессий проводилась по одной схеме: обзор результатов экспозиции in vivo за прошедшую неделю; комментарии психотерапевта по поводу когнитивного реструктурирования и тренерского вклада значимого другого; репетиция новых заданий по экспозиции in vivo на предстоящую неделю. Как правило, речь идет о специфических тревожных ситуациях, о которых не упоминалось ранее. Так, Джейн сообщила, что во время пребывания в кинотеатре она боялась, что, выходя из него во время фильма, причинит беспокойство окружающим. Это суждение было расценено как переоценка значимости события, т. е. ошибка мышления со склонностью к катастрофизации. Кроме того, речь шла о контролируемом уходе из ситуации в моменты выраженной тревоги. Вообще уход из ситуации (например, в туалет при пребывании в переполненном ресторане) считается вполне законным, если использовать его как таймаут для когнитивного реструктурирования с последующим возвратом в тревожную ситуацию. На сессии 13 Джейн заявила, что ее постигла неудача в выполнении задания, поскольку она съехала на обочину, чтобы подождать Ларри. Психотерапевт сделал акцент на том, что трудности при выполнении задания на экспозицию не обязательно означают поражение, а просто свидетельствуют о том, что процесс научения идет неравномерно, со взлетами и падениями; важно выявить, что явилось причиной избегающего поведения и как лучше вести себя в следующий раз, что-бы добиться успеха. Психотерапевт отрепетировал с Джейн использование таймаутов при выполнении задания для оценки происходящего, проведения когнитивного реструктурирования и подготовки к возврату в ситуацию. Наконец, отмечается важность объективного наблюдения за ситуационным контекстом и своими реакциями.

Кроме того, интероцептивная экспозиция, которая была проведена ранее, обычно включается в экспозицию in vivo. Это означает, что клиентам рекомендуют произвольно вызывать у себя физические ощущения в агорафобических ситуациях. Например, надев в ресторан теплую одежду, клиент одновременно приучает себя не бояться ресторанов и жары. Другие возможные варианты включают потребление кофе накануне выполнения задания на экспозицию к агорафобической ситуации, выключение кондиционера или включение обогревателя во время езды в машине, замедление дыхания в толпе и тому подобное. Если клиент выражает озабоченность в связи с тем, что во время выполнения заданий на экспозицию к агорафобической ситуации он может испытать неприятные физические ощущения, следует рекомендовать ему произвольно вызывать эти симптомы на когнитивном и поведенческом уровне.

В этой технологии последние несколько сессий проводятся с разрывом в две недели с целью генерализации полученных навыков. В ходе последней терапевтической сессии делается обзор приобретенных навыков и усвоенных принципов, а также дается перечень приемов, при помощи которых клиент в будущем сможет реагировать на проблемные ситуации. Джейн прошла программу терапии в течение 15 сессий, к этому времени она уже в течение восьми недель не испытывала панических приступов, практически избавилась от тошноты и чувства нереальности, а также могла преодолевать на машине довольно значительные расстояния. Оставались и нерешенные проблемы, требовавшие повторного проведения экспозиции (например, значительное удаление от дома или езда по шоссе в сумерках). Джейн и Ларри дали согласие продолжить экспозицию in vivo еще в течение нескольких месяцев, чтобы закрепить полученные навыки и улучшить качество своей жизни.

Заключение

Как уже говорилось в этой главе, когнитивно-поведенческое вмешательство при паническом расстройстве и агорафобии дает хороший эффект и являет собой пример явного успеха психотерапии. От 80 до 100% пациентов, прошедших такое вмешательство, к концу его избавляются от панических приступов, причем результаты сохраняются как минимум в течение двух лет. Недавно проведенные контрольные исследования показывают, что стойкость психотерапевтических изменений заметно превышает эффективные лекарственные препараты. Более того, от 50 до 80% этих пациентов полностью избавляются от неприятных симптомов, у остальных наблюдаются лишь остаточные явления. Тем не менее не следует обольщаться, что универсальное средство терапии ПР/ПРА найдено и можно снять эту проблему с повестки дня. К сожалению, сохраняются некоторые трудности.

Во-первых, факты свидетельствуют о том, что психотерапевтическое вмешательство отнюдь не панацея. Как уже говорилось, около 50% пациентов с ПР/ПРА проявляют клиническую симптоматику, несмотря на начальное улучшение, в частности, это касается лиц с выраженной агорафобией. Дальнейшие исследования покажут, какие изменения следует внести в методику вмешательства, как его индивидуализировать, чтобы предотвратить ненужные страдания.

◖Программа курса ONLINE-КУРС ОБУЧЕНИЯ «ГИПНОЗ & ПСИХОСОМАТИКА»◗
◖“Hypnologic. Обратная сторона сознания”. Обучение уличному гипнозу в Санкт-Петербурге◗
◖Семинар-практикум по техникам уличного (цыганского) гипноза и погружению в сверхглубокие стадии гипноза (Москва)◗

Литература

• Agras, W. S., Leitenberg, H., & Barlow, D. H. (1968). Social reinforcement in the modification of agoraphobia. Archives of General Psychiatry, 19, 423-427.
• Alnaes, R., & Torgersen, S. (1990). DSM-Ш personality disorders among patients with major depression, anxiety disorders, and mixed conditions. Journal of Nervous and Mental Disease, 178, 693-698.
• 92 Глава 1. Паническое расстройство и агорафобия
• American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
• American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
• American Psychiatric Association. (1998). Practice guideline for the treatment of patients with panic disorder. American Journal of Psychiatry, 155 (Suppl. 5), 1-34.
• Amering, M., Katschnig, H., Berger, P., Windhaber, J., Baischer, W, & Dantendorfer, K. (1997). Embarrassment about the first panic attack predicts agoraphobia in disorder patients. Behaviour Research and Therapy, 35,517-521.
• Antony, M., Brown, T. A., Craske, M. G., Barlow, D. H., Mitchell, W. В., & Meadows, E. A. (1995). Accuracy of heart beat perception in panic disorder, social phobia, and nonanxious subjects. Journal of Anxiety Disorders, 9, 355-371.
• Arnow, B. A., Taylor, С. В., Agras, W S., & Telch, M.J. (1985). Enchancing agoraphobia treatment outcome by changing couple communication patterns. Behavior Therapy, 16, 452-467.
• Arntz, A., & van den Hout, M. (1996). Psychological treatments of panic disorder without agoraphobia: Cognitive therapy versus applied relaxation. Behaviour Research and Therapy, 34, 113-121.
• Arrindell, W, & Emmelkamp, P. (1987). Psychological states and traits in female agoraphobics: A controlled study. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 9, 237-253.
• Azrin, N., Naster, В., & Jones, R. (1973). Reciprocity counselling: A rapid learning-based procedure for marital counselling. Behaviour Research and Therapy, 11, 365-382.
• Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84, 191-215.
• Bandura, A. (1988). Self-efficacy conception of anxiety. Anxiety Research, 1, 77-98.
• Barlow, D. H. (1988). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York: Guilford Press.
• Barlow, D. H. (in press). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). New York: Guilford Press.
• Barlow, D. H., Brown, T. A., & Craske, M. G. (1994). Definitions of panic attacks and panic disorder in the DSM-IV: Implications for research. Journal of Abnormal Psychology, 103, 553-564.
• Barlow, D. H., Cohen, A., Waddell, M., Vermilyea, J., Klosko, J., Blanchard, E., & Di Nardo, P. (1984). Panic and generalized anxiety disorders: Nature and treatment. Behavior Therapy, 15, 431-449.
• Barlow, D. H., & Craske, M. G. (1994). Mastery of your anxiety and panic — II. San Antonio, TX: Gray-wind/Psychological Corporation.
• Barlow, D. H., & Craske, M. G. (2000). Mastery of your anxiety and panic: Client workbook for anxiety and panic (MAP-3). San Antonio, TX: Graywind/Psychological Corporation.
• Barlow, D. H., Craske, M. G., Cerny, J. A., & Klosko, J. S. (1989). Behavioral treatment of panic disorder. Be-havior Therapy, 20, 261-282.
• Barlow, D. H., German, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W (2000). Cognitive-behavioral therapy, imip-ramine, or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283, 2529-2536.
• Barlow, D. H., O'Brien, G. Т., & Last, C. G. (1984). Couples treatment of agoraphobia. Behavior Therapy, 15, 41-58.
• Barlow, D. H., O'Brien, G. Т., Last, С G., & Holden, A. (1983). Couples treatment of agoraphobia: Initial outcome. In K. D. Craig & R.J. McMahon (Eds.), Advances in clinical behavior therapy. New York: Brun-ner/Mazel.
• Barlow, D. H., Vermilyea, J., Blanchard, E., Vermilyea, В., DiNardo, P., & Cerny, J. (1985). Phenomenon of panic. Journal of Abnormal Psychology, 94, 320-328.
• Barsky, A. J., Cleary, P. D., Sarnie, M. K., & Ruskin, J. N. (1994). Panic disorder, palpitations, and the awareness of cardiac activity. Journal of Nervous and Mental Disease, 182, 63-71.
• Basoglu, M., Marks, I. M., Kilic, C, Brewin, C. R., & Swinson, R. P. (1994). Alprazolam and exposure for panic disorder with agoraphobia: attribution of improvement to medication predicts subsequent relapse. British Journal of Psychiatry, 164, 652-659.
• Beck, А. Т., Epstein, N., Brown, G., & Steer, R. A. (1988). An inventory for measuring clinical anxiety: Psychometric properties. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 893-897.
• Beck, J. G., Shipherd, J. C, & Zebb, B.J. (1997). How does interoceptive exposure for panic disorder work? An uncontrolled case study. Journal of Anxiety Disorders, 11, 541-556.
• Beck, J. G., Stanley, M. A., Baldwin, L. E., Deagle, E. A., & Averill, P. M. (1994). Comparison of cognitive therapy and relaxation training for panic disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 818-826.

● Группа ВК «Лечение страхов и фобий. Обучение гипнозу»
● Группа FB «Психосоматика. Лечение страхов и фобий гипнозом»

Оценка статьи:

(1 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: