Глубинные установки на примере агорафобии

Когнитивная концептуализация на примере больной агорафобией.

Агорафобия – это боязнь оказаться в местах или ситуациях, в которых побег труден или неловок в том случае, если у человека случится паническая атака или другой тревожный симптом. Агорафобия часто ассоциируется с паническим расстройством. По мнению некоторых авторов, паническое расстройство первично, а агорафобия вторична.

Агорафобия проявляется страхом общественных мест, толп людей, магазинов, замкнутых пространств, нахождения вне дома, пользования транспортом, лифтом и т.д. Беспокойство может быть вызвано как присутствием пугающего раздражителя, так и отдалением от безопасного места. Тревога усиливается в случае если невозможен побег из ситуации, или если попытка побега приведет к привлечению внимания. Лучше всего такие пациенты чувствуют себя дома. Таким образом, основные признаки агорафобии:

1. Страх находится в местах, где отсутствует возможность убежать или получить поддержку.
2. Избегание подобных мест.
3. Беспокойство и панические атаки в пугающей ситуации.

В данной статье мы проследим с вами процесс формирования и развития агорафобии на примере конкретного больного.

Предрасполагающие факторы и глубинные убеждения

Среди предрасполагающих факторов выделяют, как врожденные (генетические, пренатальные и перинатальные), так и приобретенные (преждевременная сепарация, чрезмерная зависимость от родителей).

Врожденные факторы агорафобии соответствуют и факторам, определяющим паническое расстройство. Здесь обычно упоминают слабую нервную систему и дисфункциональное регулирование периферической и центральной нервной системы. У больных фобией автономная нервная система обладает повышенным симпатическим тонусом, она медленно адаптируется к повторным раздражителям и активно реагирует на слабые стимулы.

В детстве часто развиваются дисфункциональные представления о физических симптомах и их последствиях, о собственной неспособности справляются со стрессовыми ситуациями, а также желание получать помощь от других.

Глубинные убеждения больного агорафобией часто предполагают потребность контроля и неправильную интерпретацию поведения других людей. Могут встречаться такие убеждения: «У меня должно быть все под контролем, в противном случае может случится катастрофа», «Я никогда не должен показывать свою слабость», «Если другие увидят мою слабость, они отвергнут меня». Однако, возможны и другие варианты глубинных убеждений, например, убеждения: «Я беспомощен», «Я неспособный, люди таких презирают», «Я неудачник, со мной случаются все самые ужасные вещи».

Эти предрасполагающие факторы неактивны, пока не происходит инициирующая ситуация.

Пример. Ирина была третьим ребенком в семье. Одна из ее сестер умерла за три месяца до рождения Ирины в возрасте 4 лет от лейкемии. В последний год жизни она чаще находилась в больнице чем дома. У беременной матери надежда чередовалась с беспомощностью.  Это был самый ужасный год в ее жизни. Она не хотела еще одного ребенка, но католическое воспитание не позволяло ей сделать аборт. Роды прошли нормально, но после них с матерью внезапно что-то случилось и ей пришлось лечиться в психиатрической лечебнице из-за депрессии. Ирина не получала грудное вскармливание и вскоре после рождения была отделена от матери на несколько недель. Всю эту ситуацию она не помнит, и об этом узнает лишь от старшей сестры. Заботу осуществляла другая сестра Ирины, в то время как мать была эмоционально холодна. Отец редко бывал дома, между родителями все чаще возникали ссоры. Позже у Ирины родился брат и отец почувствовал себя обманутым, так как не хотел ребенка. Однако, мать Ирины сильно привязалась к сыну, создавая впечатление, что всю любовь, положенную Ирине и мужу, она отдаёт именно этому ребенку. Сестра Ирины начала ухаживать за братом так же, как и за ней, что породило у больной чувство ревности. Маленькая Ирина начала издеваться над братом, но, когда тот вырос уже он начал мучить сестру, брал ее вещи, жаловался на нее. Вскоре девушка научилась подавлять свой гнев и желание восстановить справедливость.

Далее Ирина пошла в школу, она стала успешной и общительной ученицей. Однако, отношения между родителями все это время ухудшались. Мать постоянно унижала отца, и вскоре он завел любовницу. Каждый раз, когда он приходил вечером, мать будила детей, упрекала при них отца и плакала. Начались драки между родителями, а старшая сестра, вскоре уехала из этой атмосферы. Ирина была полностью на стороне матери, и когда родители развелись, она почувствовала избавление. Однако, оно продолжалось недолго. Мать, в отсутствии отца, стала изливать свой гнев на детей и обвинять их в любой мелочи. Мужчин она презирала, о чем постоянно и информировала свою дочь, которая соглашалась с такой точкой зрения.

В школе у Ирины появились проблемы, начался период полового созревания. Она прибавила в весе, начала носить очки, на хорошую одежду не хватало денег. Она потеряла своих подруг, которые начали ходить с мальчиками на дискотеки. Ей никто не интересовался, парней она боялась. Все свободное время проводила за книгами.

Единственным близким человеком для Ирины оставалась ее сестра – Катерина. Однако, Ирина постоянно сравнивала себя с ней. Катерина была успешной, красивой и спортивной девушкой, чего нельзя было сказать о больной. У Ирины снизилась самооценка. Она очень стеснялась своего тела. Однажды в автобусе ее начал щупать какой-то мужчина, она почувствовала себя ужасно, но кричать не стала, так как боялась, что другие ее засмеют. На уроке физкультуры она однажды услышала «Какие у нее огромные груди», после чего она стала избегать уроков и полностью утвердилась в своем мнении о противоположном поле.

Предрасполагающие факторы: болезнь сестры; депрессия матери и ранняя сепарация от нее; эмоционально холодное воспитание; ревность к младшему брату; наказания от матери, приведшие к подавлению собственной агрессии; ссоры между родителями; изоляция от друзей; полнота; насмешки; развитие отрицательного мнения о мужчинах.

Травмирующая (инициирующая) ситуация

Первый неприятный опыт в агорафобической ситуации происходит как правило в периоды больших нагрузок (сепарация или потеря, рождение ребенка, переезд, новая работа, конфликт в семье, стрессовые жизненные события, соматическая болезнь), если больной почувствует тревогу, тошноту, другие физические признаки стресса в ситуации, когда трудно от нее уклониться. Однако, у части больных инициирующую ситуацию определить сложнее. В любом случае, чаше всего наблюдается первичная паническая атака, либо соответствующие ей физические симптомы. Паническое состояние ассоциируется с ситуацией, в которой оно проявилось, и затем индивид начинает боятся всех подобных ситуаций.

Пример. Ирина выросла, превратившись в красивую девушку. Но, так как у нее отсутствовали навыки взаимодействия с противоположным полом, отношения для нее оставались проблемой. Через какое-то время, она все-таки познакомилась с Павлом, который был мягким и уверенным. Они начали встречаться. Павел долгое время не проявлял инициативы в сексуальном плане. Ирину это удивило, и она начала проявлять ее сама. Первый половой акт был не очень удачным, последующие длились слишком быстро. Ирина переехала к Павлу. Здесь начались конфликты с его матерью. Павел не мог защитить ее, так как боялся матери. Вскоре Ирина забеременела, но Павлу пришлось уехать по работе. В родильном отделении ей было грустно без мужа. Когда же Павел вернулся домой, ребенок был ему не интересен. Он потерял и весь интерес к сексу. Сексом стали заниматься редко, без каких-либо ласк, а половой акт все также длился слишком быстро. Ирина стала подозревать мужа в измене, но отгоняла эти мысли.

Однажды в парке Ирина встретила бывшего одноклассника – Антона, который ей очень нравился в школьные годы. Они стали общаться, гулять вместе, посещать различные мероприятия. Антон давал ей то, чего не давал Павел.

Ситуация складывалась так, что муж Ирины не удовлетворял ее, а девушке требовалось внимание. Она все чаще начинала смотреть на мужчин в особенности на Антона. От этих мыслей она стала напряженной и рассеянной. Ночью ей приснилось, что Антон прикасается к ней. Она проснулась с учащенным сердцебиением и беспокойством, не зная, что с этим делать, так как неверность она осуждала. Ирина решила, что с Антоном нужно немедленно прекратить общение. Она начала игнорировать его. В конце концов, он и сам перестал пытаться ей дозвониться.

Примерно через месяц Павел уехал в очередную командировку на 14 дней. Ирина осталась дома одна с ребенком. На третий день она вдруг проснулась посреди ночи с сильным сердцебиением. Она очень испугалась и не могла отдышаться. Подбежала к окну, чтобы глотнуть хоть немного воздуха. Почувствовала, как цепенеет левая рука, а сердце бьется как колокол. У нее возникла мысль «Боже мой, что если у меня случиться сердечный приступ, кто позаботиться о ребенке? Я должна позвонить в скорую». Вскоре скорая помощь действительно приехала, а вместе с ней и мать Ирины. Однако подробное обследование не показало никаких проблем. Врач сказал, что проблема от нервов.

Контекстуальные факторы и психотравмирующая ситуация. Ряд факторов повысили уязвимость больной к стрессу: конфликт со свекровью, отсутствие заступничества мужа, утомление после родового периода, внутренний конфликт – отказ от другого мужчины. Данный факторы привели к накоплению стресса, который реализовался в виде панической атаки, после отказа от другого мужчины.

Промежуточные убеждения

Тревога, проявившаяся в инициирующей ситуации, конкретизирует глубинные схемы и убеждения индивида. Появляются убеждения типа: «Я должен постоянно знать, что со мной происходит, чтобы вовремя убежать, если будет происходить нечто опасное», «Если я буду думать об опасности, то смогу ее избежать». Возможно создание убеждений на основе неверной интерпретации тревожных симптомов: «Со мной что-то не так», «Я могу умереть».

Пример. После первой панической атаки больная начала все чаще обследоваться у врачей, которые никак не могли опознать причину болезни. Ирина сомневалась в компетентности специалистов, так как то, что они говорили входило в конфликт с ее ощущениями. После чего случается еще один приступ и ситуация повторяется: Ирина опять вызывает скорую и опять начинает проходить обследования. Она успокаивается, лишь когда приезжает ее муж из командировки. Но Павлу вновь предстоит трехдневная командировка. За неделю до его отъезда у Ирины снова случае паническая атака, но уже в метро. Она сразу пошла с коляской к выходу. Холодный уличный воздух хорошо подействовал на нее. В метро она, однако уже не возвращалась на протяжении следующих двух лет.

После случая в метро она перестала пользоваться и другим общественным транспортом. Ей стало плохо в супермаркете, когда она стояла в очереди. После этого она начала ходить в магазин только рано утром, когда там мало людей. Но она начала чувствовать тошноту и в это время, из—за чего совсем перестала ходить в магазин.

Она также попросила Павла о сопровождении, о когда его не была, она приглашала сестру ночевать с ней.

Изменились семейные отношения, Павел начал приходить раньше с работы, чтобы девушка чувствовала себя более уверенно. Он делал крупные покупки в магазине и везде ее возил. Сначала данная ситуация устраивала мужа, но вскоре это стало приводить лишь к раздражению. Сексуальная жизнь сошла на нет.

Промежуточные убеждения. В результате, промежуточные убеждения больной стали касаться как ее физического состояния, так и отношений с другими. Промежуточные убеждения Ирины можно выразить следующим образом «Со мной, что-то не так», «Я могу умереть», «Мне всегда нужен кто-то рядом, кто сможет помочь», «Врачи некомпетентны», «Во время секса у меня может случиться приступ». Также образовалось определенное правило взаимодействия с окружающими. Ирина начала получать выгоду от своей болезни, так как муж стал лучше к ней относиться.

Текущая модель проблемы

Автоматические мысли. Промежуточные убеждения еще больше конкретизируются в автоматических мыслях, которые возникают при попадании в агорафобическую ситуацию либо, когда только предстоит в нее попасть. Типичные мысли: «Что, если я упаду в обморок?», «У меня опять начинается!», «Это меня убьет!», «Мне надо уйти отсюда!», «Я задыхаюсь!». Для большинства мыслей характерна катастрофизация: индивид предполагает наихудший исход ситуации, считает, что в чрезвычайной ситуации ему никто не поможет.

Эмоции. Характерными эмоциями являются страх, паника, желание убежать. Вне их возникают стыд, подавленное настроение, антиципационная тревога.

Физиология. Пациент испытывает физические симптомы характерные для тревоги: Сердцебиение, учащенное дыхание, стеснение в груди, зажатость мышц, тремор конечностей, слабость в ногах, головокружение, позывы к мочеиспусканию и т.д.

Поведение. Главное стремление больного – изменить ситуацию. Он начинает хаотически бегать или замирает, не в состоянии двигаться или говорить. Помимо этого, он использует избегающее поведение: использует медикаменты, просит о сопровождении, носит трость, сумки на колесах, везет коляску, старается ходить вдоль стены.

Пример. История болезни Ирины позволяет отследить типичную модель агорафобии. Среди возбудителей присутствуют: нахождение дома одной, транспортные средства, супермаркеты. Данные ситуации вызывают у больной когнитивный отклик в виде мыслей о получении сердечного приступа и судьбе ребенка. У больной начинается панический страх, она испытывает антиципационную тревогу, беспомощность, гнев на себя. У нее проявляются физиологические реакции в виде учащенного сердцебиения, гипервентиляции, покалывания в левой руке. Из-за страха она избегает любого транспорта, супермаркетов, секса, одиночества, пытается добиться присутствия других людей, постоянно измеряет пульс и давление, ходит по врачам. Проявляет избегающее поведение, которое приводит к временному облегчению и закрепляет тревогу.

Когнитивной терапия. Модель ABC

Когнитивной терапия. Модель ABC

Поддерживающие факторы

Избегающее поведение. Поддерживающим фактором выступает избегающее поведение. Чем чаще индивид избегает агорафобической ситуации, тем чаще его тревога и поведение получают подкрепление. Так образуется порочный круг тревоги.

Межличностный фактор. Невольно способствуют заболевания и люди, которые помогают больному не сталкиваться с проблемной ситуацией.

Пример. Для Ирины поддерживающими факторами выступают катастрофические мысли о собственной судьбе и судьбе ребенка. Ее избегающее и защитное поведение. Поддерживающим фактором выступило поведение мужа, который везде сопровождал больную, стал уделять ей больше времени.

Когнитивной терапия. Модель ABC

Когнитивной терапия. Модель ABC

Модулирующие факторы.

Среди основных модулирующих факторов для больного агорафобией можно выделить следующие.

1. Расстояние от безопасного места. Чем дальше больной от дома, тем сильнее чувство тревоги.
2. Присутствие близких. Больные чувствуют себя более уверенно если рядом есть близкий человек.
3. Наличие способа побега. Больной чувствует себя более уверено, если у него есть возможность свободно выйти из ситуации.

Пример. Основным модулирующим фактором для больной является присутствие других людей и их сопровождение. Присутствие мужа или сестры всегда успокаивает больную.

Обобщенную модель проблемы больного агорафобией мы представим на рисунке ниже.

Таким образом, можно видеть, что первичным для агорафобии является явление панической атаки. Первая паническая атака ассоциируется с ситуацией, в которой она происходит. Индивид неправильно интерпретирует данное событие привязывая свои симптомы к ситуации и состоянию своего здоровья. Такое искаженное восприятие происходит из-за неверных диспозиций, заложенных в детстве. Травмирующая ситуация лишь активирует данные диспозиции и конкретизирует их применительно к данной ситуации.

Лечение таких больных в когнитивно-поведенческой терапии, происходит, как правило, с помощью экспозиционной терапии, связанной как с ситуацией, которой боится пациент, так и с терапией панических атак.

Пример. Ирина, изучая свои симптомы наткнулась на руководство по когнитивно-поведенческой терапии, из которого узнала про агорафобию. Она решила попробовать подобное лечение и обратилась к психотерапевту. Врач использовал комбинацию медикаментозного лечения и экспозиционной терапии, объяснил ей сущность ее проблемы и развеял ее дезадаптивные убеждения. В течении 8 недель Ирина полностью избавилась как от панических атак, так и от агорафобического избегающего поведения.

Список научных статей по психотравме в ЖЖ

❂ Группа ВК «Лечение страхов и фобий. Обучение гипнозу»
❂ Группа FB «Психосоматика. Лечение страхов и фобий гипнозом»

Оценка статьи:

(3 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: