Экспозиционная терапия что это?

Экспозиционная терапия о методе, условиях применения для избавления от фобий и страхов.

Экспозиционная терапия на данный момент является основной техникой поведенческой терапии и значимой частью когнитивно-поведенческой терапии. Данная методика направлена на избавление человека от невротического поведения путем непосредственной встречи со стрессовой ситуации и переобучения индивида.

● Четыре причины психосоматических заболеваний
● Лечении фобий с помощью регрессивного гипноза и гипнотерапии
● Лечение фобий. Обзор доказанных методов лечения страхов и фобий.

Концепция невроза. Представление об образовании невротических или дезадаптивных реакций в поведенческой терапии строится на открытиях классического бихевиоризма и основных типах научения. В частности, считается, что любое проблемное поведения является результатом научения, либо в следствии классического обуславливания (когда предъявление безусловного стимула сочетается с предъявлением индифферентного стимула, после чего уже отдельное предъявление индифферентного раздражителя ведет к безусловной реакции), либо путем оперантного научения (научение путем подкрепления, где вероятность проявления того или иного подкрепления зависит от того насколько оно поощрялось или наказывалось в прошлом). Например, фобия образуется путем классического обуславливания: человек попадает в ситуацию где его что-то пугает, предположим отец бьет сына (безусловный раздражитель), но вместе с пугающим объектом он может запечатлеть отдельные элементы ситуации, предположим темнота, потому что отец, когда собирался бить ребенка всегда загонял его в чулан (условный раздражитель), и в итоге, ребенок начинает боятся темноты.  Как пример оперантного научения можно привести обсессивно-компульсивное расстройство: однажды мытье рук помогло сбросить волнение от страха заразится, после чего индивид начинает мыть руки при любом стрессе, сбрасывая волнение таким образом.

Угасание условного рефлекса и двухфакторная тория Маурера. Помимо того, как образуются условные рефлексы был открыт механизм их угасания (исчезновения), на котором и базируется экспозиционная терапия. Закон угасания условного рефлекса гласит, что условно-рефлекторное поведение вскоре угаснет, как только исчезнет подкрепление следующее за ним. Например, в экспериментах И.П. Павлова, у собаки сначала формировался рефлекс на выделение слюны при зажигании лампочки. Однако, как только после зажигания лампочки собаке перестали выдавать еду в качестве подкрепления, данный рефлекс стал постепенно угасать. Таким образом, должно было бы угаснуть любое поведение, которое неадекватно отражает реальность и не приводит к подкреплению. Например, должно было бы угаснуть фобическое поведения, так как фобия по определению иррациональная реакция. Например, индивид с фобией крови, у которого она сформировалась, когда он попал в аварию, должен был бы постепенно от нее избавиться, периодически сдавая анализы на кровь или иногда срывая заусенцы с пальцев, ведь обе эти процедуры не несут в себе ничего опасного. Однако, этого не происходит, вопреки закону угасания условного рефлекса.

Объяснение этого феномену дает двухфакторная теория Маурера, который показал, что проблема состоит не в том, что закон угасания не работает, а в том, что больные поведенческими расстройствами чаще всего все-таки подкрепляют свою поведенческую реакцию. Например, больной агорафобией выходит на улицу, ему становится страшно и начинает сильно биться сердце, в итоге он убегает с улицы и успокаивается. Подобное успокоение и служит ничем иным как подкреплением: индивид находился недостаточно времени на улице, чтобы понять, что там не опасно, а побег его организм оценил как совершенно правильное действие ведь он успокоился и угроза исчезла, в результате чего мозг закрепил данную форму поведения в виде страха и бегства. Человек с паническим расстройством начинает сразу звонить врачам, которые приезжают и успокаивают больного, в результате чего закрепляется не только паника, но и ипохондрическое поведение. Человек со страхом лифта, никогда не входит в лифт один и просит помочь друзей, близких или прохожих поехать с ним, и таким образом он получает социальное одобрение и внимание, что также является подкреплением. Наконец, больной обсессивно-компульсивное расстройством постоянно сбрасывает стресс с помощью ритуального поведения, что и является подкреплением для этого самого поведения.

Цель экспозиционной терапии. В результате цель экспозиционной терапии – непосредственная встреча со стрессовой ситуацией и демонстрация ее безопасности без привлечения различных копинг-стратегий (способов избегания).

Эмоциональная кривая в процессе экспозиции. Следует понимать, что любая наша эмоция — это динамический процесс, который имеет стадии подъёма, высшую точку и спад (а, динамика эмоции совпадает с функционированием доминанты по А.А. Ухтомскому). Проблема большинства больных, как уже было сказано, это то, что они стараются максимально быстро покинуть стрессовую ситуацию. В итоге получается, что они выходят либо на этапе зарождения эмоции, когда им только начинает становится страшно, либо на ее пике, но никак не на этапе спада или окончательного угасания. Именно поэтому реакция получает свое подкрепление, а не исчезает полностью. Однако, необходимо помнить, что любая эмоция рано или поздно угасает, поэтому в процессе экспозиции крайне важно удерживать клиента до момента угасания эмоции, так как если он выйдет из ситуации на ее пике, он получит очередное подкрепление своему поведению.

Варианты экспозиций. В целом возможно несколько вариантов встречи клиента со стрессовой ситуацией.

1. Воздействие в естественных условиях. В этом случае клиент напрямую противопоставляется проблемной ситуации в реальных условиях: агорофоб идет в метро, социофоб находит группу людей и общается с ними, больной ОКР откладывает выполнение ритуального действия, у больного с паническим расстройством сначала вызывают симптомы паники, затем (обычно с помощью вспомогательных действие, типа глубокого дыхания, приседаний и т.д.) клиент встречается с данными симптомами не обращаясь за помощью и не звоня в скорую.
2. Воздействие в воображении. В этом случае экспозиции предъявляются в воображении клиента. Для экспозиции могут быть взяты как различные травматические воспоминания, так и возможное будущее действие (например, страх собак можно нейтрализовать путем воображения и планирования игры с собакой или ее нападения).
3. Моделирование ситуации. Данный тип является промежуточным между предыдущими. Здесь мы теми или иными способами моделируем проблемную ситуацию. Например, это может происходить с помощью ролевой игры с терапевтом (в частности, он может изобразить ситуацию общения для социофоба). Также получает распространение VR-терапия, где стрессовая ситуация изображается с помощью очков виртуальной реальности. Экспозицию можно осуществлять и с помощью простого письма, разговора или просмотра фильма на заданную тематику.

Правила проведения экспозиций. В процессе экспозиций необходимо переходить от более простых шагов к более сложным, изначально планируя экспозицию так, чтобы она была для клиента достаточно стрессовой, но, чтобы он был способен с ней справится. Также во многих случаях желательно, чтобы клиент прошел медобследование, что особенно важно при панических атаках. Следует понимать и то, что экспозиции могут занимать достаточно большое количество времени (в районе нескольких часов), важно продержать клиента в стрессовой ситуации все это время, иначе в соответствии с габитуационной (эмоциональной) кривой, клиент выйдет из ситуации на пике стресса, что лишь подкрепит его реакцию.

● Психосоматические заболевания: причины, симптомы и методы лечения
● Гипнотерапия для "негипнабельных". Эмоционально-стрессовая гипнотерапия

Методика экспозиционной терапии

1. Информирование клиента. На первом этапе клиенту объясняют суть терапии и эмоциональной кривой. Это поможет ему не отступать перед пугающей ситуацией, так как он будет знать, что рано или поздно страх уйдет. С другой стороны, непонимание техники, может привести к тому, что клиент воспримет ее как наказание или издевательство.
2. Формирование иерархии стрессовых событий. Далее терапевт вместе с клиентом изучают возможные стрессовые ситуации по степени их напряжения для клиента. Здесь терапевт всячески расспрашивает клиента о том какие события и насколько интенсивный стресс у него вызывают. Изначально заявленная проблема клиента при этом, может находится как на высоком, так и на низком уровне стресса, поэтому важно выяснить какие события вызывают менее интенсивный стресс, а какие - более интенсивный. Затем мы прописываем варианты этих событий по степени их интенсивности. Такая работа преследует две цели: во-первых, установить четкий критерий разрешения проблемы; во-вторых, мы определяем в какую ситуацию мы можем поместить клиента уже на первом этапе (например, клиент в принципе не способен погладить собаку, зато он может подойти к ней где-то на 2 метра).

Следует понимать, что иерархию ситуаций составить не всегда просто (например, достаточно сложно придумать менее или более стрессовую ситуацию по отношению к страху лифта). В этом случае вы можете использовать несколько способов построения иерархии:

а. По типу ситуации/события/объекта. При такой классификации человек в качестве менее или более интенсивной называет чем-то похожую ситуацию, например: поехать на лифте – 100% страха, прокатиться на аттракционе похожем на лифт – 80% страха, запереться в темной кладовке – 60%, посмотреть на катание в лифте в VR-очках – 40% страха или погладить большую собаку – 100% страха; погладить щенка – 50% страха.

б. По расстоянию от объекта. Часто страх растет по мере приближения к пугающему объекту. В этом случае иерархия может выглядеть так: посмотреть с крыши дома вниз – 100% страха, встать за метр до обрыва крыши – 80% страха, встать за 2 метра до обрыва крыши – 60% страха.

в. По времени нахождения в ситуации. Иногда страх нарастает с течением времени, например, проехать в лифте 10 этажей – 100% страха, 5 этажей – 80% страха, 1 этаж – 40% страха.

г. По вспомогательным средствам. Бывает, что человеку легче находится в той или иной ситуации если рядом есть другие люди, например, оказаться в лифте в одиночку – 100% страха, оказаться с гипнотерапевтом – 50%, оказаться с родственником – 20% страха.

д. По смешанным признакам. В этом случае используется смесь вышеописанных критериев.

3. Этап экспозиции. После того как иерархия проблемных ситуаций сформирована, из них выбирается та, которая является достаточно интенсивной, но в которой человек все-таки может находится, например, если он в принципе не может погладить злую собаку, то мы можем предложить ему встать за метр от нее, а на нее надеть намордник или он может просто представить себе большую собаку. Далее необходимо следить за эмоциональной реакцией клиента. Если для клиента напряжение является достаточно сильным, и он уже хочет выйти из ситуации, то терапевту необходимо удерживать его, либо, в крайнем случае, отступить на шаг назад к более простой ситуации. Если же избранная ситуация оказалась слишком легкой для клиента, то необходимо повысить уровень напряжения, передвинув клиента вверх по иерархии проблемных ситуаций. После того, как оптимальная ситуация была найдена необходимо подождать пока уровень стресса клиента в ней не сойдет на нет. После этого можно переходить к более сложной ситуации.

Модификации методики

Часто к общей методике добавляются дополнительные техники, позволяющие упрощать процесс экспозиции. Наиболее активно используется в этом ключе прогрессивная релаксация. Сначала в течении нескольких сеансов клиента обучают полному и правильному расслаблению, а затем, когда совершают экспозиции просят его максимально расслабиться. Таким образом задействуется еще один механизм десенсибилизации: невозможность объединить два противоположных состояния в человека (расслабление и страх) ведет к переобучению.

В качестве другого варианта могут быть использованы различные копинг-стратегии, которые обычно применяются при паническом расстройстве. Например, клиент в момент паники должен глубоко дышать, или считать до десяти, или делать приседания и т.д. Тоже можно делать и при других видах расстройств; человеку со страхом лифта рекомендовать сжимать кулаки во время подъема, социофобу - концентрировать на чем-то внимание, больному ОКР выполнять иные действия для сброса стресса нежели ритуальные (например, отжиматься, как только он почувствует напряжение).

Однако, стоит сказать, что у данных модификаций есть как свои плюсы, так и минусы. Плюс состоит в том, что они действительно позволяют проходить экспозиции быстрее и легче. Однако, такие методики в конце концов могут сами закрепиться как невротическое поведение, например, вместо того чтобы справляться самому с панической атакой, теперь клиент будет каждый раз считать до 10 и глубоко дышать. Поэтому обычно рекомендуется выполнять экспозиционную терапию в чистом виде.

Эффективность экспозиционной терапии

Экспозиционная терапия существует уже довольно давно и за это время она успела продемонстрировать свою эффективность. Так, имеется подтверждение эффективности лечения с помощью экспозиции (58—83 % излеченных пациентов)[1]. Клоско[2] сравнивал экспозицию с лечением алпразоламом и плацебо у пациентов с паническим расстройством и агорафобией. После 12 недель у 87 % пациентов, проходивших лечение с помощью поведенческой терапии, не возникало панических атак или избегающего поведения. Было показано, что экспозиционная терапия оказалась более эффективна чем прогрессивная релаксация в лечении панического расстройства. Экспозиция показала себя наиболее эффективным методом лечения агорафобии [3]. Было также показано, что экспозиция показывает эффективность и при социальной тревожности[4], однако, неясно, как долго сохраняется результат отдельных экспозиций[5]. Экспозиционная терапия оказалась и наиболее эффективным методом в лечении специфических фобий[6]. Сообщается, что 80—90 % больных избавляются от фобии в течение 5—10 сеансов[7]. Экспозиция в сочетании с запретом на осуществления ритуальных действий является эффективным методом лечения для обсессивно-компульсивного расстройства[8]. И это лишь малая часть исследований.

Таким образом можно заключить, что экспозиционная терапия является достаточно эффективным методом лечения основных поведенческих расстройств.

Литература

1. Ballenger J.C., Lydiard R.B., Turner S.M. Panic disorder and agoraphobia// Gabbard G.O., Atkinson S.D. (eds.) Synopsis of treatments of psychiatric dis order. Second edition. Washington: American Psychiatric Press, 1996.
2. Klosko J.S., Barlow D.H., Tassinari R. A comparison of alprazolam and behavior therapy in treatment of panic disorder. J. Consult. Clin. Psychol., 1990, c. 58.
3. Jansson L., Ost L.G. Behavioral treatments for agoraphobia: an evaluative review. Clin. Psychol. Rev., 1992, c. 2.
4. Fava G. A., Grandi S., Canestrari R. Treatment of social phobia by homework exposure. Psychosom., 1989, c. 52.
5. Heimberg R.G., Juster H.R. Cognitive-behavioral treatments: literature review.//Heimberg R.G., Liebowitz M.R., Hope D.A. (eds.) Social Phobia: Diagnosis, Assessment, and Treatment. NY: Guilford Press, 1995.
6. Schneier F.R., Marshall R.D., Street L. et al. Social phobia and specific phobias.// Gabbard G. O., Atkinson S. D. (eds.) Synopsis of Treatments of Psychiatric Disorder, 2nd edition. Washington: American Psychiatric Press, 1996.
7. Mavissakalian M., Barlow D.H. Phobia: psychological and pharmacological treatment. NY: Guilford Press, 1981.
8. Rachman S.J., Hogson R. Obsessions and compulsions. Englewood: Prentice Hall, 1980.
9. Marks I.M. Fears, phobias and rituals. NY: Oxford University Press, 1987.

 

Оценка статьи:

(2 оценок, среднее: 5,00 из 5)

Загрузка...

Поделиться с друзьями: